bulletin d`adhesion natation adulte 2016/2017

JSA NATATION
Avenue du 19 mars 1962
72700 Allonnes
02 43 23 24 90
Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr
BULLETIN D’ADHESION NATATION ADULTE 2016/2017
Cadre réservé au club :
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Nouvelle adhésion
Allonnais
Renouvellement
Non Allonnais
Groupe :
Nageur :
N° de licence :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél :
Tél portable :
Email :
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom :
Prénom :
Tél :
Montant adhésion : 175 € (possibilité de régler en 3 chèques de 59 € 58 € et 58 €).
Espèce :
Coupons sport :
Chèque :
Nombre :
Documents à fournir le jour de l’inscription :
Certificat médical
Règlement
Tout dossier incomplet sera refusé
N°
JSA NATATION
Avenue du 19 mars 1962
72700 Allonnes
02 43 23 24 90
Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr
Droit à l’image
Le club possède un site internet : jsa-natation.fr
Des photos ou vidéos des membres du club peuvent être présentes sur ce site, merci de préciser votre position
concernant l’utilisation de votre image
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J’autorise la parution d’image
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Je n’autorise pas la parution d’image
Assurance :
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Je déclare accepter les conditions du contrat d’assurance souscrit par le club Omnisport pour la RC et les
accidents corporels.
Autorisation d’intervention en cas d’urgence
J’autorise le club JSA NATATION :
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A faire transporter l’adhérent par les services d’urgence
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A faire prodiguer tous les soins médicaux et chirurgicaux constatés par un médecin
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A être transporté dans le véhicule d’un parent de licencié, d’un entraineur ou d’un membre dirigeant du club.
Autorisation de sortie de la piscine
Pour des raisons de sécurité et de responsabilité, nous vous demandons expressément de venir chercher votre enfant
mineur sur le bord du bassin. En effet passé le pédiluve, les entraineurs ne sont plus en mesure de surveiller celui-ci.
Une vérification des présences sera effectuée par les entraineurs à chaque début des cours.
Nom et prénom (responsable légal) ……………………………………………………………………………….. (père, mère)
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N’autorise pas mon enfant :
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Autorise mon enfant :
à quitter seul l’enceinte de la piscine
à quitter seul l’enceinte de la piscine
Pour le cas où j’autorise mon enfant à sortir seul de l’enceinte de la piscine, je décharge l’entraineur ainsi que le club JSA Natation
de toutes responsabilités envers mon enfant.
Date et Signature
Documents à fournir le jour de l’inscription :
Certificat médical
Règlement
Tout dossier incomplet sera refusé
Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr
Documents à fournir le jour de l’inscription :
Certificat médical
Règlement
Tout dossier incomplet sera refusé
JSA NATATION
Avenue du 19 mars 1962
72700 Allonnes
02 43 23 24 90