bulletin d`inscription aquagym 2015-2016 - JSA Natation

JSA NATATION
Avenue du 19 mars 1962
72700 Allonnes
02 43 23 24 90
Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr
BULLETIN D’ADHESION AQUAGYM 2015/2016
Cadre réservé au club :
Renouvellement
Non Allonnais
Nouvelle adhésion
Allonnais
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél :
Tél portable :
Email :
Lundi
20h15
Mardi
Jeudi
20h00
20h00
20h45
20h45
21h30
21h30
Vendredi
21h00
Merci de cocher le créneau retenu
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom :
Prénom :
Tél :
Montant adhésion : 180 € (possibilité de régler en 3 fois)
(les chèques ne seront encaissés qu’à partir du mois d’octobre 2015).
Espèce :
Coupons sport :
Chèque :
Nombre :
N°
Le dossier de pré-inscription est à rendre au plus tard le 20 juin accompagné d’une photo.
Merci de fournir avant le 1er cours du mois de septembre un certificat médical sans ce document
vous n’aurez pas accès à la piscine
JSA NATATION
Avenue du 19 mars 1962
72700 Allonnes
02 43 23 24 90
Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr
Droit à l’image
Le club possède un site internet : jsa-natation.weenjoy.fr
Des photos ou vidéos des membres du club peuvent être présentes sur ce site, merci de préciser
votre position concernant l’utilisation de votre image
J’autorise la parution d’image
Je n’autorise pas la parution d’image
Assurance
Je déclare accepter les conditions du contrat d’assurance souscrit par le club Omnisport pour
la RC et les accidents corporels.
Autorisation d’intervention en cas d’urgence
J’autorise le club JSA NATATION :
A faire transporter l’adhérent par les services d’urgence
A faire prodiguer tous les soins médicaux et chirurgicaux constatés par un médecin
Les cours d’aquagym sont assurés pendant la période scolaire, hors fermeture de la piscine
municipale et hors vacances scolaires.
Pour les cours se terminant à 22h15, nous vous demandons de quitter au plus tard la piscine à 22h30.
Date et signature
Le dossier de pré-inscription est à rendre au plus tard le 20 juin accompagné d’une photo.
Merci de fournir avant le 1er cours du mois de septembre un certificat médical sans ce document
vous n’aurez pas accès à la piscine