Principales implications pour les décideurs et Sommaire

Changer le mode de paiement des médecins change-t-il
leur façon de pratiquer?
Données provenant d’un centre universitaire des sciences
de la santé de l’Ontario
Juin 2001
S.E.D. Shortt, M.D., Ph. D.
Sally Stanton , IA, M.Sc.
Les partenaires décideurs: Alternative Payment Branch, Ministry of Health and
Long-term Care, Toronto, Ontario
Financé par : Southeastern Ontario Academic Medical Organization et la Fondation
canadienne de la recherche sur les services de santé
Pour contacter le chercheur principal :
S.E.D. Shortt, M.D., Ph. D
Queen’s Health Policy Research Unit and Department of Community Health and Epidemiology,
Queen’s University,
Kingston (Ontario)
Canada K7L 3N6
téléphone : (613) 533-6387
télécopieur : (613) 533-6353
courriel : [email protected]
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(www.chrsf.ca).
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11 Holland Avenue, Suite 301
Ottawa, Ontario
K1Y 4S1
E-mail: [email protected]
Telephone: (613) 728-2238
Fax: (613) 728-3527
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de santé (www.fcrss.ca).
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santé, communiquez avec la Fondation à l’adresse suivante :
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Téléphone : (613) 728-2238
Télécopier : (613) 728-3527
Changer le mode de paiement des médecins change-t-il leur façon de pratiquer?
Données provenant d’un centre universitaire des sciences de la santé de l’Ontario
S.E.D. Shortt, M.D., Ph. D.1
Sally Stanton R.N., M.Sc.2
1
Queen’s Health Policy Research Unit and Department of Community Health and Epidemiology,
Queen’s University
2
Queen’s Health Policy Research Unit, Queen’s University
Remerciements
Cette recherche a été financée par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé et
la Southeastern Ontario Academic Medical Organization. Le partenaire décisionnel est la Direction de
la diversification des modes de paiements, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Toronto
(Ontario).
Principales implications pour les décideurs
•
La littérature de recherche indique que, comparativement à la rémunération à l’acte, les autres
modes de paiement peuvent favoriser la prestation insuffisante de services médicaux.
•
L’étude révèle que les autres modes de paiement n’ont pas d’effet sur le nombre et l’éventail
d’interventions chirurgicales offertes aux patients.
•
Lorsque les médecins ont changé leur pratique clinique, les chances étaient plus grandes que ce
soit en réponse de nouvelles données scientifiques.
•
Le financement peut être prévisible jusqu’à un certain point — ce qu’offrira un mode de
paiement annuel — sans entraîner de baisse du service.
•
Le travail de chirurgie ne passe pas aux chirurgiens qui œuvrent dans de petits hôpitaux voisins
et qui demeurent rémunérés à l’acte.
•
Les chercheurs devraient avoir accès au moment opportun aux données administratives
pertinentes. Il se peut que les conclusions de cette étude ne s’appliquent pas aux interventions
non chirurgicales et de diagnostic. Pour le vérifier, les chercheurs doivent avoir accès aux
données encryptées de facturation des médecins du Régime d’assurance-maladie de l’Ontario
(RAMO), mais ces données sont difficiles à obtenir à cause de l’interprétation des lois sur la
confidentialité.
-i-
Sommaire
Implications
L’étude ne nous permet pas de démontrer que l’implantation du financement
global pour les chirurgiens à un centre universitaire des sciences de la santé change
considérablement leurs habitudes de pratique. Cette constatation intéressera
particulièrement les décideurs provinciaux qui se sont engagés à mettre en place de
nouveaux modes de financement dans l’ensemble des centres universitaires des sciences
de la santé de l’Ontario. Il est ainsi possible de rendre le financement prévisible — ce que
ferait un mode de paiement annuel — sans entraîner de baisse du service. Cette
conclusion est également importante pour les gestionnaires locaux de la santé qui veulent
prévoir l’impact qu’un changement du mode de financement pourrait avoir sur les
ressources hospitalières et sur la disponibilité de médecins nécessaires pour répondre aux
besoins des patients.
Résultats
L’étude permet de constater que :
•
Le volume des interventions choisies au Centre des sciences de la santé du sud-est
de l’Ontario (SEAMO) dans le cadre du plan de diversification des modes de
financement n’a pas changé globalement.
•
La clientèle des spécialistes à l’étude a très peu changé à la suite de la mise en
œuvre du programme de diversification des modes de financement.
•
Les modèles de pratique ressemblaient à ceux dans d’autres centres universitaires
des sciences de la santé de l’Ontario.
•
Les modèles de pratique étaient généralement semblables à ceux en place dans les
hôpitaux régionaux.
•
Il n’y a pas de différences pertinentes entre les modèles de pratique des centres,
sauf en ce qui concerne les modes de financement qui sont différents.
Contexte
En 1994, l’Université Queen’s et ses partenaires du secteur hospitalier ont mis en
oeuvre le programme de diversification des modes de financement qui remplaçait la
facturation fondée sur la rémunération à l’acte par un paiement annuel du ministère de la
Santé de l’Ontario couvant tous les soins fournis par les médecins. Le programme visait à
- ii -
éliminer les soins dont la nécessité est marginale, donnant ainsi aux médecins-chercheurs
plus de temps pour les activités de recherche et de formation ou pour améliorer les soins
dispensés aux patients.
Le nouveau mode de paiement a-t-il eu l’effet clinique prévu? Plus précisément,
peut-on démontrer que les modèles de pratique clinique ont changé pour éliminer de
façon sélective les soins discrétionnaires ou de nécessité marginale? Notre étude a
cherché à répondre à ces questions en explorant les changements du volume et de la
composition des cas au centre universitaire des sciences de la santé. Elle a également
comparé les résultats aux modèles établis à d’autres centres universitaires, ainsi que dans
des hôpitaux régionaux voisins.
Approche
L’étude a comparé les changements des volumes et des modèles de pratique à un
centre universitaire des sciences de la santé aux changements survenus au cours de la
même période dans quatre autres centres qui ont maintenu la rémunération à l’acte. Cette
étude rétrospective, qui profitait d’un contexte expérimental naturel, reposait sur un
concept longitudinal avant-après. Pour représenter toutes les interventions chirurgicales
discrétionnaires, nous avons retenu quatre interventions reconnues pour leur importante
composante discrétionnaire. Une intervention non-discrétionnaire a également été retenue
à titre témoin. On a examiné tous les dossiers des patients hospitalisés et en service
externe de 1992 à 1996 dans cinq centres universitaire des sciences de la santé de
l’Ontario pour déterminer les changements du volume et de la proportion de la charge de
travail en chirurgie représentée par les interventions à l’étude. On a également effectué un
sondage auprès des cliniciens pour aider à déterminer les facteurs locaux qui pourraient
nuire à l’interprétation des résultats (p. ex. les changements du nombre de chirurgiens, les
modifications de l’accès à la salle d’opération ou aux lits d’hôpital, ou l’adoption de
lignes directrices qui ont modifié la pratique).
- iii -
Recherche ultérieure
Cette étude a porté sur quatre interventions chirurgicales. Même si nous croyons
que les résultats seront valides pour la plupart des interventions électives, nous ne
sommes pas certains si les résultats s’appliquent également aux interventions non
chirurgicales et de diagnostic. Au cours de travaux antérieurs, par exemple, nous avons
constaté un changement apparent du recours à l’endoscopie dans un centre universitaire
des sciences de la santé qui était différent des tendances ailleurs dans la province et dans
le centre témoin. Ceci soulève la possibilité que la spécialité du médecin puisse avoir une
influence sur la réponse à un changement du mode de paiement. Pour étudier la question
plus en détail, il faudrait avoir accès aux données encryptées de facturation par les
médecins du Régime d’assurance-maladie de l’Ontario (RAMO), ainsi qu’aux données
du centre d’étude où l’on ne produit plus de données du RAMO. Malheureusement, à
cause de l’interprétation des lois sur la confidentialité, les chercheurs de l’Ontario ont de
la difficulté à avoir accès à de telles données.
Ressources supplémentaires
Certains des résultats indiqués ici sont ou seront disponibles aux endroits suivants :
Shortt S. Paying doctors: impact of a change in remuneration method at a Canadian
academic health centre. Sous presse, Canadian Journal of Program Evaluation,
printemps 2002.
Deux communications supplémentaires de Shortt et Stanton, The Influence of payment
method on patterns of physician practice: experience at a Canadian academic health
science centre et Does a change in physician payment method lead to a shift in site of
service provision?, sont en préparation. (Des résultats partiels de la deuxième sont
disponibles sous forme d’abrégé présenté à la quatrième Conférence internationale sur les
fondements scientifiques des services de santé tenue à Sydney en septembre 2001.)
En outre, une liste complète de toutes les études d’évaluation réalisées sur la
diversification des modes de paiement est disponible à l’adresse http://qhp.queensu.ca.
On peut obtenir du Service de recherche sur les politiques de santé de Queen’s n’importe
laquelle des études non publiées mentionnées, à l’exception de celles qui sont
actuellement en révision par comité, en écrivant à la secrétaire de l’unité, à :
[email protected].
- iv -