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Formulaire DEMANDE DE DEVIS DE BRANCHEMENT à renvoyer à
Formulaire DEMANDE DE DEVIS DE BRANCHEMENT à renvoyer à SPL Eaux de Grenoble Alpes 6 rue colonel Dumont – 38 000 GRENOBLE ☐Provisoire de chantier CONTACT / Bureau d’études/ … SOCIÉTÉ : ....................................................................... Nom : ............................................................................... Prénom : .......................................................................... ADRESSE N° : ................................................................................... Rue : ................................................................................. Code Postal : ................................................................... Ville : ................................................................................ Téléphone fixe : ............................................................... Téléphone portable : ...................................................... Adresse e-mail : .............................................................. LIEU OU LE BRANCHEMENT DOIT ÊTRE RÉALISÉ N° de voirie, à défaut N° de voirie le plus proche : ........................................................................................... ........................................................................................... Rue : ................................................................................. ........................................................................................... Code postal : ................................................................... Ville : ................................................................................ ☐Modification/Création DEVIS à ADRESSER à : ☐Même adresse ☐Maître d ’œuvre (à préciser) ☐Autre (à préciser ) SOCIÉTÉ : ..................................................................... NOM : ........................................................................... Prénom : ........................................................................ Adresse N° : ................................................................................. Rue : ............................................................................... Code postal : ................................................................. Ville : .............................................................................. Téléphone Fixe : ........................................................... Téléphone portable : .................................................... Adresse e-mail : ............................................................ CARACTÉRISTIQUES DU BRANCHEMENT D’EAU POTABLE DOMESTIQUE pour : ☐Maison d’habitation ☐Habitat collectif ☐Autre : PROFESSIONNEL pour : ☐Commerce ☐Industrie ☐Bureaux ☐Arrosage EV USAGES : ☐ Consommation domestiques ☐ Processus Industriel ☐ Défense incendie ☐ Arrosage Espaces Verts ☐ Autres : ............................................................................ Estimation des besoins en débits : Nombre de logements : ………………....................... moyen M3/H : ……………………............................ de pointe ( M3/H) : …………………………………. UTILISATION D’AUTRES SOURCES D’ALIMENTATION ☐ Prélèvements, puits, forages ☐ Réutilisation des eaux de pluie EXÉCUTION DES TRAVAUX SOUS DOMAINE PUBLIC : ☐ Oui, par le SERVICE PUBLIC D’ EAU POTABLE (SPL EDGA) ☐ En partie(*) (*Joindre à votre demande le document «cahier des prestations générales eau potable» dûment complété). MISE EN SERVICE DU BRANCHEMENT D’EAU POTABLE ☐ Dès la fin des travaux : dans ce cas, merci de remplir le formulaire de demande d’abonnement au service d’eau potable et de le renvoyer avec votre demande de branchement. ☐ Ultérieurement Date : ………………………………………………… Nom du signataire : .................................................................. Signature : Si votre local d’habitation est achevé depuis plus de deux ans, vous pouvez bénéficier d’un taux réduit de TVA (de 10 %) sur les travaux. Pour cela, remplissez l’attestation simplifiée jointe (Cerfa n° 1301-SD) et renvoyez-la avec le formulaire de branchement.
