Demande de consultation de chirurgie pour la main, le poignet, le

Demande de consultation de
chirurgie pour la main, le
poignet, le coude ou l’épaule
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone *
Numéro de portable *
Avez-vous déjà consulté en orthopédie à l’IMM ?
Oui
Non
Quel problème chirurgical motive la demande de RV ?
Syndrome du canal carpien
Syndrome du Cubital au coude
Dupuytren
Doigt à ressaut
Instabilité
Rupture de la coiffe
Arthrose
Explications si nécessaire
Vous êtes adressé par *
Votre médecin traitant
Votre rhumatologue
Son nom :
Examen(s) réalisé(s)
Radiographie *
Oui
Non
Date du dernier examen
SCANNER *
Oui
Non
Date du dernier examen
IRM *
Oui
Non
Date du dernier examen
Electromyogramme *
Oui
Non
Date du dernier examen
Autres
Des infiltrations ont-elles été faites ?
Oui
Non
Si oui, combien ?
Vous souhaitez un R.V. avec
Le DR TERRACHER
Le Dr CONSO
A noter que le chirurgien exigera un courrier d’introduction
de votre médecin traitant pour avis chirurgical (parcours de
soins) et un bilan radiologique récent.
Envoyer