www.cnil.fr DÉCLARATION SIMPLIFIÉE Engagement de conformité

Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés
8, rue Vivienne
75083 PARIS cedex 02
Tél : 01 53 73 22 22
Fax : 01 53 73 22 00
DÉCLARATION SIMPLIFIÉE
Engagement de conformité
www.cnil.fr
Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée
1 Déclarant
Vous êtes un organisme (personne morale)
Vous êtes une personne physique
NOM (prénom) ou raison sociale…..…………………………………….
Sigle (facultatif)………………………………………….
………………………………………………………………………………………
N° SIRET
Service………………………………………………………………………………
N° APE
Adresse……………………………………………………………………..…….....
Code postal
Ville…………………………………………………...
Adresse électronique…………………………………@............................................
Téléphone
Fax
Personne destinataire du récépissé et contact au sein de l’organisme déclarant
Fonction………………………………………………
NOM et Prénom …………………………….……………………..........................
Adresse électronique…………………………………@..........................................
2 Traitement déclaré
Vous déclarez par la présente que votre traitement est strictement conforme aux règles énoncées dans le texte de
référence. Sélectionnez la case correspondant à votre situation (plusieurs choix sont possibles – 5 maximum) et précisez le
n° du texte de référence.
Vous trouverez toute précision utile sur les textes disponibles et leur référence sur le site de la CNIL, www.cnil.fr
Nature du texte
Norme simplifiée
Autorisation unique
Acte réglementaire unique
Méthodologie de référence
N° de référence
NS
AU
RU
MR
N° de référence
NS
AU
RU
MR
N° de référence
NS
AU
RU
MR
N° de référence
NS
AU
RU
MR
N° de référence
NS
AU
RU
MR
3 Transferts de données hors de l’Union européenne
Vous transférez tout ou partie des données enregistrées dans votre traitement vers un organisme (filiale, maison mère,
OUI
NON
prestataire de service, etc.) qui se trouve dans un pays situé hors de l'Union européenne ?
4 Signataire
NOM et Prénom ………………………………………………………………
Date le (JJ/MM/AAAA)
/
/
Fonction ………………………….……..
Signature
Cadre réservé à la CNIL
N° d’enregistrement
Les informations recueillies sont obligatoires, à l’exception de celles portant la mention « facultatif ». Elles font l'objet d'un traitement informatique
destiné à permettre à la CNIL l'instruction des déclarations qu’elle reçoit. Elles sont destinés aux membres et services de la CNIL. Certaines données
figurant dans ce formulaire sont mises à disposition du public en application de l’article 31 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée. Vous pouvez exercer votre
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à la CNIL – 8 rue Vivienne – CS 30223 – 75083 PARIS Cedex 02.
CNIL - Formulaire de Déclaration Simplifiée – Édition 01/2008