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L’Encéphale (2011) 37, S77—S82
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MISE AU POINT
Indication différentielle des psychothérapies
adaptées au trouble de la personnalité limite夽
Differential indications for psychotherapies in borderline personality
disorder
L. Cailhol a,∗,b, E. Bui c,d, L. Rouillon d, N. Bruno d, A. Lemoalle d, K. Faure d,
R. Klein e, P. Lamy d, J.-D. Guelfi f, L. Schmitt c,d
a
Inserm CIC 9302 Toulouse, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, pavillon Riser, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 09, France
Unité fonctionnelle d’urgences psychiatriques, pôle urgence réanimation, CHG, 100, rue Léon-Cladel, 82000 Montauban, France
c
Laboratoire du stress et du trauma, JE 2511, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex, France
d
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Casselardit, 170, avenue de Casselardit, TSA 40031, 31059 Toulouse
cedex, France
e
Secteur de psychiatrie G08, CHS Gérard-Marchant, 134, route d’Espagne, 31057 Toulouse, France
f
Clinique des maladies mentales et de l’éncéphale, hôpital Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France
b
Reçu le 23 septembre 2008 ; accepté le 11 février 2010
Disponible sur Internet le 23 mai 2010
MOTS CLÉS
Trouble de
personnalité limite ;
Psychothérapie ;
Efficacité ;
Revue de littérature
Résumé Le trouble de personnalité limite (TPL) représente 10 % de l’activité psychiatrique
ambulatoire. Le risque de suicide est important, ainsi que l’altération du fonctionnement
psychosocial. L’objectif de notre revue de littérature est de déterminer l’efficacité des psychothérapies adaptées aux sujets présentant un TPL sur la sphère affective, comportementale,
le fonctionnement interpersonnel et global ainsi que sur la personnalité. Pour cela, nous
avons réalisé une revue de littérature de 1990 à 2008 sur Medline recoupant les mots clefs,
« borderline personality disorder » et « psychotherapy » avec les limites « randomised control
trial » ou « meta analysis ». Nous avons retenu 39 résumés, dont 17 (44 %) ont été sélectionnés, après application des critères d’exclusion (méthode non contrôlée, étude centrée sur un
psychotrope, étude ne correspondant pas à notre objectif). Les psychothérapies apparaissent
efficaces dans la prise en charge de plusieurs aspects touchant au TPL. La thérapie comportementale et dialectique possède le plus haut niveau de preuve, notamment concernant son
action sur les comportements autoagressifs. La thérapie basée sur la mentalisation possède
le plus large spectre d’action. La thérapie cognitive manualisée et la formation d’inspiration
夽 Ce travail a d’abord été présenté sous forme de poster au congrès de l’Encéphale à Paris en 2007, puis a été complété et représenté
en 2008.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Cailhol).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.
doi:10.1016/j.encep.2010.04.002
S78
L. Cailhol et al.
systémique à la prédiction émotionnelle et à la résolution de problème offrent la faisabilité la
plus importante. En l’état actuel, il existe des différences d’indication probable en fonction
des symptômes cibles et des ressources sanitaires disponibles.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
KEYWORDS
Borderline
personality disorder;
Psychotherapy;
Efficacy;
Literature review
Summary
Background. — Borderline personality disorder (BPD) accounts for 10% of outpatient psychiatric practice. The risk of suicide attempts is high and the psychosocial impairment significant.
Different theoretical streams have suggested psychotherapeutical approaches for BPD.
Objective. — to examine the efficacy of psychotherapy for BPD patients on affective symptoms,
behavioural outcomes, interpersonal and social functioning, as well as BPD criteria.
Methods. — We reviewed the medical literature from 1990 to 2008 on Medline by combining
the following keywords ‘‘borderline personality disorder’’ and ‘‘psychotherapy’’ (inclusion
criteria). We restricted the analysis to ‘‘randomised control trial’’ or ‘‘meta analysis’’.
Results. — Of the 39 abstracts that came out from the search, we selected 17 (44%) after applying
the exclusion criteria. According to our review, different types of psychotherapies have shown
some efficacy on reducing affective symptoms and BPD criteria, as well as improving behavioural outcomes and psychosocial functioning. Dialectical behavioural therapy presents the
best-documented efficacy, notably on reducing self-mutilating and suicidal behaviours (five randomized controlled trials [RCT]). Mentalization based treatment seems to be efficient on the
four types of outcomes, but has been the object of only one RCT. Finally, some evidence suggests
that Manual Assisted Cognitive Treatment and Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving are the most cost-effective and easiest to be implemented.
Conclusion. — According to our review, some evidence supports an efficiency of psychotherapies
in the management of several features of BPD. It is likely that, depending on the target symptoms, one type of therapy might be more efficient than another. The acceptability of these
long-term treatments is however unknown.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
Le trouble de personnalité limite (TPL) se caractérise selon
le DSM IV par un mode général d’instabilité des relations
interpersonnelles, de l’image de soi et des affects ainsi que
par une impulsivité marquée [1]. Le TPL est une pathologie psychiatrique sévère de par le risque suicidaire élevé
(4—10 %), l’altération du fonctionnement psychosocial associé, l’utilisation importante des services de soins et le coût
pour la société [6,10,20,29,38]. Actuellement, le traitement repose sur une prise en charge de psychothérapie
au long cours, associée à des psychotropes ciblant certains
symptômes (impulsivité, instabilité affective, symptômes
psychotiques ou dissociatifs) [2].
L’Association américaine de psychiatrie proposait, en
2001, une prise en charge psychodynamique ou cognitivocomportementale [2]. Ces propositions sont soutenues,
malgré plusieurs réserves, par les méta-analyses disponibles, portant sur des données antérieures à 2003 [7,17,19].
La conclusion de ces travaux suggère que ces deux catégories de thérapies, malgré leurs divergences, aboutissent à
des résultats similaires dans cette indication. L’hypothèse
soulignant la prédominance des facteurs communs, tel
que l’alliance thérapeutique, dans le processus de changement, permettrait de rendre compte de ces données
[14].
La question d’une indication différentielle des psychothérapies, en fonction des moyens à disposition et des
cibles thérapeutiques visées, peut trouver des éléments de
réponse parmi les études contrôlées publiées dans cette
indication. L’objectif de notre revue de littérature est de
déterminer l’efficacité des psychothérapies adaptées aux
sujets présentant un TPL sur les niveaux suivants :
• affectif : anxiété et dépression ;
• comportemental : tentative de suicide et automutilations ;
• fonctionnel : psychosocial, interpersonnel ;
• personnalité : évolution diagnostique ou de sévérité.
Méthode
Pour répondre à notre objectif, nous avons réalisé une revue
de littérature de 1990 à février 2008 sur Medline recoupant
les mots clefs Medical Subject Heading (MeSH), qui représentaient nos critères d’inclusion : « borderline personality
disorder » et « psychotherapy » avec les limites « randomised
control trial » ou « meta-analysis ». Une veille bibliographique a été mise en place à partir de février 2008.
Résultats
Bibliographie
De la recherche bibliographique, nous avons retenu
39 résumés dont 17 (44 %) ont été sélectionnés après vérification des critères d’exclusion. Quatorze ont été exclus
pour des raisons méthodologiques ou d’objectif, c’est-àdire n’étant pas des études randomisées contrôlées (RCT)
ou ne s’intéressant pas à l’efficacité (présentation d’étude,
Description des psychothérapies étudiées.
Nom anglais
Traduction
Bref (quelques semaines)
ou long (mois/années)
Groupe ou
individuel
Principe
Dialectical Behavior Therapy
(DBT)
Thérapie
comportementale et
dialectique (TCD)
L
G/I
Schema Focused Therapy (SFT)
Thérapie orientée sur les
schémas (TOS)
L
I
Elle repose sur une approche
intégrative (comportementale,
cognitive, zen) fondée sur un modèle
de compréhension biopsychosocial du
trouble, où la régulation
émotionnelle est considérée comme
le problème principal
Elles postulent que le sujet traite
l’information de son environnement à
travers des schémas cognitifs appris
et inscrits dans la mémoire à long
terme. Leur activation inadaptée est
source de souffrance émotionnelle
Cognitive and Behavioral Therapy
(CBT)
Manual Assisted Cognitive
Treatment (MACT)
Systems Training for Emotional
Predictability and Problem
Solving (STEPPS)
L
I
B
I
B
G
Mentalization Based Treatment
(MBT)
Thérapie cognitive et
comportementale (TCC)
Traitement cognitif
manualisé (TCM)
Formation d’inspiration
systémique à la
prédiction émotionnelle
et à la résolution de
problème (SERP)
Traitement basé sur la
mentalisation (TBM)
L
G/I
Transference Focused
Psychotherapy (TFP)
Thérapie centrée sur le
transfert (TCT)
L
I
Psychothérapies adaptées à la personnalité borderline
Tableau 1
Forme de traitement bref et en
groupe, fondée sur la gestion
émotionnelle, cognitive et la
résolution de problème, impliquant
le système de soins et les proches
Postule un défaut des patients à
mentaliser leur état psychique ou
celui des autres, probablement par la
difficulté à se construire une théorie
de l’esprit lorsque les attachements
aux figures maternantes ne sont pas
sûrs
Postulant un princeps du clivage des
relations d’objet, elle propose un
traitement axé sur le transfert
B : bref ; L : long ; G : groupe ; I : individuel.
S79
S80
L. Cailhol et al.
Tableau 2 Comparaison des données d’efficacité sur les
symptômes affectifs.
Tableau 3 Comparaison des données d’efficacité sur les
symptômes comportementaux.
Thérapie
Symptôme
Taille d’effet (durée du
suivi)
Thérapie
Symptôme
Taille d’effet
(durée du suivi)
TBM
Dépression
−2 (18 mois) à −0,8
(36 mois)
−1,4 (18 mois) à −1,9
(36 mois)
−0,9 (1 an)
−0,3 (20 semaines) à
−0,2 (1 an)
−0,2 (2 ans)
TBM
Tentative de suicide
Automutilation
Tentative de suicide
Tentative de suicide
Automutilation
−1 (8 ans)
−0,9 (36 mois)
−0,4 (1 an)
−0,6 (2 ans)
−0,6 (8 mois)
Anxiété
TCT
SERP
Dépression
Affects négatifs
TCC
Anxiété
TBM : traitement base sur la mentalisation ; TCT : thérapie centrée sur le transfert ; SERP : formation d’inspiration systémique a
la prédiction émotionnelle et à la résolution de problème ; TCC :
thérapie cognitive et comportementale.
mesure de processus psychothérapiques). Six études ont
été exclues car elles s’intéressaient à d’autres pathologies
que le TPL à proprement parler. Deux ont été exclues car
elles s’intéressaient à l’efficacité de psychotropes associés
à des psychothérapies. Un article concernant le suivi à distance d’une étude a été inclus au décours de la période de
recherche bibliographique.
TCD
TCC
TCM
TBM : traitement base sur la mentalisation ; TCD : thérapie
comportementale et dialectique ; TCC : thérapie cognitive et
comportementale ; TCM : traitement cognitif manualisé.
Tableau 4 Comparaison des données d’efficacité sur le
fonctionnement psychosocial.
Thérapie
Taille d’effet (durée du suivi)
TCD
TCT
TBM
SERP
5,5 (24 mois)
0,95 (1 an)
1,1 (8 ans)
0,6 (20 semaines puis disparition à 1 an)
TCD : thérapie comportementale et dialectique ; TCT : thérapie
centrée sur le transfert ; TBM : traitement basé sur la mentalisation ; SERP : formation d’inspiration systémique à la prédiction
émotionnelle et à la résolution de problème.
Psychothérapies étudiées
De cette façon, nous avons noté l’évaluation de deux
courants théoriques de psychothérapie (psychanalytique
et cognitivocomportemental) (Tableau 1). La thérapie la
plus anciennement (1991) et largement (cinq études randomisées) validée [11,18,21—24,28,30—32] est la thérapie
comportementale et dialectique (TCD). Les autres modèles
cognitivocomportementaux sont la thérapie orientée sur les
schémas (TOS) [15], la thérapie cognitive et comportementale (TCC) [12], le traitement cognitif manualisé (TCM) [33]
et la formation d’inspiration systémique à la prédiction émotionnelle et à la résolution de problème (SERP) [8] ; chacun
de ces modèles bénéficie d’une étude randomisée contrôlée.
Deux modèles psychanalytiques ont été étudiés dans trois
études [3—5,11,15] : traitement basé sur la mentalisation
(TBM) et thérapie centrée sur le transfert (TCT).
Variables d’efficacité
Symptômes affectifs
Les symptômes dépressifs sont évalués dans sept études et
l’anxiété dans trois (Tableau 2).
Contre traitement habituel. La TBM montre une supériorité face au traitement habituel, sur les symptômes
dépressifs et les symptômes anxieux [3—5]. La TCD ne
montre pas un effet dans toutes les études sur cette sphère
(trois études positives, un similaire au traitement habituel)
[24]. La SERP montre un effet transitoire [9]. La TCC ne
montre pas de supériorité face au traitement habituel pour
la dépression [12].
Entre traitements. Pour la TCT ou la TCD, il n’existe pas
de différence par rapport à une psychothérapie de soutien
[14].
Symptômes comportementaux
Huit études apportent des résultats sur les comportements
suicidaires et les automutilations et quatre possèdent des
variables concernant les idéations suicidaires (Tableau 3).
Les variables utilisées par les auteurs rendent difficile la
synthèse des résultats.
Contre traitement habituel. Les études concernant la
TCD retrouvent une supériorité constante face aux groupes
témoins, sur au moins l’une des composantes suicidaires
et/ou automutilatoires. L’étude de Linehan et al. comparant la TCD à un traitement fourni par des experts permet
d’apporter des informations sur l’effet distinct pour les
comportements suicidaires et automutilatoires [24]. Les
premiers sont réduits de moitié dans le groupe TCD face au
groupe témoin (number need to be treated [NNT]1 : 4,24 à
deux ans). Dans cette sphère, la TBM (23 % de tentatives de
suicide à huit ans) fournit des données de supériorité face au
traitement habituel (73 % de tentatives de suicide à huit ans)
[5]. La TCM est supérieure au groupe témoin sur la fréquence
et la sévérité des actes automutilatoires [33].
Entre traitements. Les études comparatives n’ont pas
choisi ce critère.
Fonctionnement psychosocial et interpersonnel
Cinq études rapportent des données concernant le fonctionnement global, les relations interpersonnelles et/ou la
qualité de vie (Tableau 4).
1 Il s’agit du nombre de patients à traiter pour observer un événement. Dans ce cas, il faudrait traiter quatre patients avec la
TCD pour éviter une tentative de suicide par rapport à des patients
traités avec une autre méthode.
Psychothérapies adaptées à la personnalité borderline
Contre traitement habituel. La TCD est supérieure au traitement habituel sur les hétéroévaluations, mais pas sur
l’autoévaluation [22]. La TBM montre une supériorité par
rapport au traitement habituel [4,5]. La SERP montre une
différence transitoire face au traitement habituel [11].
Entre traitements. La TCT et la TCD n’ont pas montré de
différence significative face à la psychothérapie de soutien
[11]. Sur des échelles de qualité de vie, la TOS a montré une
supériorité face à la TCT [15].
Personnalité
Trois études rapportent des données en rapport avec
l’intensité symptomatique du TPL.
Contre traitement habituel. La TCC a montré une supériorité face au traitement habituel sur l’amélioration des
schémas cognitifs à deux ans [12]. La TBM montre une supériorité à huit ans sur le traitement habituel [5]. Enfin la SERP
a montré une supériorité à 20 semaines, sans que cela soit
confirmé à un an [8].
Entre traitements. La TOS a montré une efficacité supérieure à la TCT, qui est néanmoins associée à une
amélioration, dans l’intensité symptomatique du TPL [15].
Discussion
Nos résultats récents confirment ceux rapportés dans
plusieurs méta-analyses et soulignent les différences
d’efficacité des thérapies, en fonction de la sphère symptomatique étudiée [7,17,19].
La TBM paraît une psychothérapie de large spectre agissant sur les quatre composantes choisies, avec une taille
d’effet importante. La TCM et la SERP sont les thérapies
aux spectres les plus étroits.
Concernant les aspects affectifs, la TBM présente l’effet
le plus important. Sur les sphères comportementales, hormis la TCT et la TOS qui n’ont pas étudié cet aspect, toutes
les psychothérapies ont montré un effet soit sur les automutilations, soit sur les tentatives de suicide.
La qualité des études souffre des problèmes habituels en
recherche en psychothérapie (individualité des cas, place
des facteurs non spécifiques, choix du comparateur, difficulté à maintenir aveugle l’évaluateur, pas d’aveugle du
thérapeute et du patient, influence de l’allégeance de
l’équipe de recherche et/ou des thérapeutes) [13]. Alors
même que l’évolution du trouble est jugée favorable sur
les études de cohorte [36,39], ces biais majorent a priori
les effets observés. Par ailleurs, les co-occurrences connues
avec d’autres troubles cliniques [34—37], comme la dépression ou des troubles anxieux, qui ne sont pas pris en compte
dans les études rapportées, limitent la transposition aux
situations cliniques où le motif de recours au soin des
patients n’est généralement pas la personnalité. La principale limitation pour notre objectif visant à différencier
les différences entre les psychothérapies tient au nombre
limité d’études les comparant les unes aux autres.
Enfin, cet article n’aborde pas les développements
actuels des psychothérapies de ce trouble, ne bénéficiant
pas encore d’études contrôlées. Notamment, la cognitive
analytic therapy [27], les stratégies basées sur l’acceptation
[16], la mindfullness therapy, actuellement validée pour
la prévention des rechutes et récidives dépressives, ou
S81
d’autres stratégies intégratives proposent des solutions
novatrices [25,26].
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