FICHE INSCRIPTION EURO BLA

FICHE INSCRIPTION
EURO BLA-BLA
[email protected]
REPRESENTANT LEGAL :
Nom et prénom :…………………………………………………….............................................
N° d’adhérent :………………….
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………….........................................................
TELEPHONE :
Domicile : ………………………………………........................ Portable :……………………………………………....................................
Mail :……………………………………………............................@.................................................................................................
LANGUES PRATIQUEES :
ANGLAIS :
ESPAGNOL :
ADHESION :
Individuelle :
Familiale
:
Prénom (s) des inscrits :……………………………………………………..........................................................................................
DECLARATION DE L’ADHERENT :
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur……………………………………………………………...........................................................
M’engage à respecter les horaires et lieux des rencontres et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Autorise Euro Bla-Bla à utiliser mon adresse mail pour l’envoi d’informations relatives au fonctionnement de
l’association (date d’inscription, date de l’assemblée générale…)
Autorise Euro Bla-Bla à prendre des photographies pendant des rencontres et les faire figurer sur le site de
l’association ou pour toute autre utilisation se rapportant à l'activité de l’association.
Fait à Savenay, le …… / …… / ………
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"