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PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE POUR L’ASSURANCE DES BIENS DE TECHNOLOGIES DE
L’INFORMATION \ SUPPLEMENTAL APPLICATION FOR I.T. PROPERTY COVERAGE
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ASSURANCE DES BIENS \ PROPERTY INSURANCE
Emplacement à assurer \ Location to be Insured:
Distance de la borne d'incendie la plus proche \ Distance to hydrant:
Distance du service d'incendie \ Distance to responding fire deparment:
Nbre d’étages \ # of Stories:
Année de construction \ Year Built:
Chauffage \ Heating:
Gaz \ Gas
Électrique \ Electric
Huile \ Oil
Électrique/Electrical:
disjoncteurs 100 ampères \ 100 amp Breakers:
Type de construction \ Building Construction Type:
Autre \ Other :
Fusibles \ Fuses:
Modernisation des éléments nommés ci-dessus (veuillez préciser les dates) \ Updates to above (include date of updates to each) :
1er étage \ 1st Floor:
Occupation \ Occupancy:
Alarme de sécurité/ Burglary Alarm:
RÉSUMÉ DE LA GARANTIE
O/Y
N
2e étage \ 2nd Floor:
Caméras \ Monitored:
O/Y
N
3e étage \ 3rd Floor:
Gicleurs /Sprinklered:
O/Y
N
\ COVERAGE SUMMARY
Date à laquelle la garantie est requise \ Date Coverage required:
Prime cible \ Target Premium
Montant de garantie pour les bureaux (voir détails de la garantie à la page suivante) \ Office Package
1000 $
Limits – see coverage features next page
$
Bâtiment – Tous risques – Règle proportionnelle 80% \ Building – All Risk – 80 co insurance
Contenu – Tous risques – Règle proportionnelle 80% \ Contents - All Risk - 80 co insurance
ASSURANCE FLOTTANTE DES BIENS DIVERS \ MISCELLANEOUS PROPERTY FLOATER
Matériel informatique (incluant portables ) \Computer Equipment (incl. Laptop)
Outils \Tools
Équipement portatif \ Portable Equipment
Pertes d'exploitation – Pertes de bénéfices (montant supérieur) \ Increased Business Interruption – Profits
Pertes d'exploitation – Frais supplémentaires (montant supérieur) \ Increased Business Interruption – Extra
Expense
Vols et détournements (montant supérieur) \ Increased Crime Limit
Détournements (montant supérieur) \ Increased Employee Dishonesty Limit
Tremblements de terre (restrictions à la zone Cresta 1) \ Easthquake (restrictions in Cresta Zone 1)
10 %
Inondations \ Flood Coverage
10 000 $
GARANTIES FACULTATIVES \ OPTIONAL COVERAGES
1000 $
75 $
Coûts supplémentaires \ Expediting expenses
10 000 $
Substances dangereuses \ Hazardous Substances
10 000 $
Détérioration des marchandises \ Spoilage
10 000 $
Interruptions de services publics extérieurs \ Off-Premises Power
Inclus \ Included
Valeur à neuf \ Repair or Replacement
Inclus \ Included
Bris d’équipement \ Equipment Breakdown
Inclus \ Included
Si (a) un proposant pour le présent contrat fournit de faux renseignements portant atteinte à l'assureur ou si, en toute connaissance de cause, il fait d es déclarations inexactes
ou omet de divulguer tout fait concernant une partie quelconque de la présente proposition; ou (b) si l' assuré ne respecte pas une modalité du contrat ou commet une fraude; ou
(c) si l'assuré fait volontairement une fausse déclaration à l'égard d'une réclamation, alors la réclamation en question perd ra toute validité, et le droit de recouvrement de l'assuré
sera supprimé. Le proposant atteste avoir examiné toutes les parties et pièces jointes de la présente proposition, avoir fourni des renseignements véridiques et exacts, et avoir
compris que la présente proposition d'assurance est basée sur la vérité et l’exactitude de ces renseignements . \Where (a) an Applicant for this contract gives false particulars to the
prejudice of the insurer or knowingly misrepresents or fails to disclose any fact in any part of this application required to be stated therein; or (b) the insured contravenes a term of the contract or commits a
fraud; or (c) the Insured willfully makes a false statement in respect of a claim, a claim will become invalid and the Insured’s right of recovery is forfeited. The Applicants have reviewed all parts and
attachments of this application and acknowledge that all information is true and correct and understand that this application for insurance is based on the truth and completeness of this information.
J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement, et je pourrais devoir fournir d’autres rense ignements personnels ultérieurement. Certains de
ces renseignements personnels peuvent comprendre, sans s'y limiter, mes informatio ns de crédit et mes antécédents en matière de sinistres. J'autorise mon courtier ou ma
compagnie d'assurance à recueillir, à utiliser et à divulguer ces renseignements personnels, sous réserve des lois applicable s et des politiques de mon courtier ou de ma
compagnie d'assurance en matière de renseignements personnels, afin de communiquer avec moi, d’évaluer ma proposition d'assur ance, de souscrire des assurances,
d’évaluer des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude, et d'analyser les résultats c ommerciaux. J’atteste que tous les individus dont les renseignements personnels
figurent au présent document m’ont autorisé à fournir mon accord en leur nom à cet égard. \ I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future
provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit informa tion and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use
and disclose any of this personal infor mation, subject to the law and my broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, for the purpose of c ommunicating with me, assessing my
application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained
in this document have authorized that I agree to the above on their behalf.
Nom complet \ Printed name :
Poste occupé \ Position Held :
Signature du proposant \ Applicant’s signature:
Date :
Courtage
Nom du courtier \ Broker Name:
\ Brokerage:
Courriel du courtier \ Broker Email:
Téléphone du courtier
\ Broker Phone:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant les souscriptions
varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des société(s) d'assurance
offrant les souscriptions. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and
region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à
\ Email application and attachments to :
[email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 20 octobre 2014 \Rev. Oct 20, 2014