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PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE Sans but lucratif A et D – PROTECTION DES BIENS
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SUPPLEMENTAL APPLICATION NonProfit D&O -PROPERTY COVERAGE
ASSURANCE DES BIENS \ PROPERTY INSURANCE
Emplacement à assurer \Location to be Insured:
Distance par rapport à la borne d’incendie \Distance to hydrant:
Distance par rapport au service des incendies
Type de bâtiment \Building Construction Type:
\Distance to responding fire department :
Nombre d’étages \# of Stories:
Année de construction \Year Built:
Chauffage\Heating:
Gaz \Gas
Électrique \Electric
Huile \Oil
Autre \Other:
Installation électrique \Electrical: Disjoncteur 100 A \100 amp Breakers
Fusibles \Fuses:
Rénovation des équipements techniques (veuillez inclure la date de mise à jour)
Affectation \Occupancy: Premier étage \1st Floor:
Deuxième étage \2nd Floor:
Alarme contre le vol par effraction
Oui \Yes
Non \No
\Burglary Alarm:
Télésurveillance\Monitored:
\Updates to above (include date of updates to each) :
Troisième étage \3rd Floor:
Oui \Yes
Non \No
Muni de gicleurs\Sprinklered:
Oui \Yes
Non \No
CONDITIONS PARTICULIÈRES \ COVERAGE SUMMARY
GARANTIE DE BASE – Jusqu’à concurrence du montant de garantie global de 50 000 $ - pour tous les articles indiqués cidessous \BASIC COVERAGE – Includes up to Total Insured Limit (TIV) $50,000 – for all items noted below
Veuillez indiquer quels montants de garantie additionnels sont requis au-delà de la garantie de base de 50 000 $ \Please indicate what
increased limits are required above Basic $50,000 (TIV)
Montants de garantie de base\Basic Property Limits
Franchise \ Deductible
Montant de
garantie demandé
\ Limit Required
Bâtiment - Assurance tous risques - Règle proportionnelle 90%
\Building – All Risk – 90% co-insurance
Contenu – Assurance tous risques – Règle proportionnelle 90%
\Contents – All Risk – 90% co-insurance
ASSURANCE FLOTTANTE DES BIENS DIVERS
\ MISCELLANEOUS PROPERTY FLOATER

Matériel informatique (y compris les ordinateurs portatifs)
\Computer Equipment (incl. Laptop)

Outils

Équipement portatif
\Tools
\Portable Equipment
Augmentation du montant de garantie pour pertes d’exploitation
– Bénéfices \Increased Business Interruption – Profits
Augmentation du montant de garantie po ur pertes d’exploitation
– Frais supplémentaires \Increased Business Interruption – Extra Expense
Augmentation du montant de garantie pour vol et détournements
\Increased Crime Limit
Augmentation du montant de garantie pour détournements
\Increased Employee Dishonesty Limit
10% min 10 000 $ \10%
10 000 $
Tremblement de terre \Earthquake
Assurance contre les inondations \Flood Coverage
Extension du montant de garantie pour les biens
$
$
\Increased Property Extension Limits
Documents de valeur \Valuable Papers
$
Débiteurs \Accounts Receivable
$
Honoraires \Professional Fees
$
Révisé le 19 août 2015 \Rev. Aug 19, 2015
Surprime
\ Additional Premium
PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE Sans but lucratif A et D – PROTECTION DES BIENS
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SUPPLEMENTAL APPLICATION NonProfit D&O -PROPERTY COVERAGE
Si (a) un proposant pour le présent contrat fournit de faux renseignements portant atteinte à l'assureur ou si, en toute connaissance de cause, il fait des
déclarations inexactes ou omet de divulguer tout fait concernant une partie quelconque de la présente proposition; ou (b) si l'assuré ne respecte pas une modalité
du contrat ou commet une fraude; ou (c) si l'assuré fait volontairement une fausse déclaration à l'égard d'une réclamatio n, alors la réclamation en question perdra
toute validité, et le droit de recouvrement de l'assuré sera supprimé. Le proposant atteste avoir examiné toutes les parties et pièces jointes de la présente
proposition, avoir fourni des renseignements véridiques et exacts, et avoir compris que la présente proposition d'assurance est basée sur la vérité et l’exactitude
de ces renseignements. \Where (a) an Applicant for this contract gives false particulars to the prejudice of the insurer or knowingly misrepresents or fails to disclose any fact in any part of this
application required to be stated therein; or (b) the insured contravenes a term of the contract or commits a fraud; or (c) the Insured willfully makes a false statement in respect of a claim, a claim will
become invalid and the Insured’s right of recovery is forfeited. The Applicants have reviewed all parts and attachments of this application and acknowledge that all information is true and correct and
understand that this application for insurance is based on the truth and completeness of this information.
J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement, et je pourrais devoir fournir d’autres rense ignements personnels
ultérieurement. Certains de ces renseignements personnels peuvent comprendre, sans s'y limiter, mes informatio ns de crédit et mes antécédents en matière de
sinistres. J'autorise mon courtier ou ma compagnie d'assurance à recueillir, à utiliser et à divulguer ces renseignements per sonnels, sous réserve des lois
applicables et des politiques de mon courtier ou de ma compagnie d'assurance en matière de renseignements personnels, afin de communiquer avec moi,
d’évaluer ma proposition d'assurance, de souscrire des assurances, d’évaluer des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude, et d'analyser les résultats
commerciaux. J’atteste que tous les individus dont les renseignements personnels figurent au présent document m’ont autorisé à fournir mon accord en leur nom
à cet égard. \I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not
limited to, my credit information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this personal information, subject to the law and my broker’s or
insurance company’s policy regarding personal information, for the purpose of communicating with me, assessing my application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting
and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained in this doc ument have authorized that I agree to the above on their behalf.
Nom en caractères d’imprimerie \Printed Name:
Signature:
Poste occupé \Position Held:
Date:
Courtage \Brokerage:
Courriel du courtier \Broker Email:
Nom du courtier \Broker Name:
Numéro de téléphone du courtier \Broker phone:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. L’assureur qui souscrit l’assurance varie
selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la compagnie d'assurance qui
souscrit/des compagnies d’assurance qui souscrivent l’assurance. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The
underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à
\ Email application and attachments to :
[email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 19 août 2015 \Rev. Aug 19, 2015