Demade de renouvellement - Services Nouveau

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APPLICATION FOR RENEWAL / TRANSFER
OF INSURANCE BROKER'S /
AGENT'S LICENCE
(OTHER THAN LIFE INSURANCE)
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT /
TRANSFER DE LICENCE DE COURTIER /
AGENT D'ASSURANCE
(ASSURANCE AUTRE QUE
L'ASSURANCE-VIE)
DEPARTMENT OF JUSTICE
INSURANCE BRANCH
KINGS PLACE
635-440 KING STREET
P.O. BOX 6000, FREDERICTON, N.B.
E3B 5H8
MINISTÈRE DE LA JUSTICE
DIRECTION DES ASSURANCES
KINGS PLACE
635-440 RUE KING
C.P. 6000, FREDERICTON, (N.-B.)
E3B 5H8
45-1177 (1/05)
TO BE USED ONLY WHERE APPLICANT HELD A LICENCE
FOR PRECEDING YEAR
LANGUAGE PREFERENCE:
ENGLISH
A EMPLOYER QUE SI LE REQUÉRANT ÉTAIT
TITULAIRE D'UNE LICENCE L'ANNÉE PRÉCÉDENTE
LANGUE PRÉFÉRÉE:
FRENCH
PLEASE PRINT
ANGLAIS
FRANÇAIS
IMPRIMÉ S'IL-VOUS-PLAÎT
1. Name in full of Applicant
Nom complet du (de la) requérant(e)
Residence Address
Adresse personnelle
Postal Code
Code postal
D/J
Telephone: Residence
Téléphone: résidence ___________________________
M/M
Y/A
Date of Birth
Date de naissance
Name of Agency / Corporation
Nom de l'agence / compagnie
Business Address
Adresse de bureau
Telephone: Business
Téléphone: bureau __________________________________
Postal Code
Code postal
Fax Number:
Numéro de télécopieur : _____________________________
E-mail address:
Adresse de courrier électronique : ___________________________
2. Name and address of financial institution for trust account
Nom et adresse de l'institution financière de compte de fiducie
3. Insurance companies directly represented by you during the preceding year
Compagnies d'assurance directement représentées l'année précédente
4.
For what class of licence are you applying?
Vous demandez une licence de quelle catégorie?
Broker Class I / Courtier de Catégorie I
Agent Class I / Agent de Catégorie I
Broker Class II / Courtier de Catégorie II
Agent Class II / Agent de Catégorie II
Broker Class III / Courtier de Catégorie III
Travel Agent / Agent de voyage
Broker Class IV / Courtier de Catégorie IV
Accident & Sickness / Accident & Maladie
Non-Resident Broker /
Courtier non-résidant
IMPORTANT - APPLICABLE TO RESIDENT INSURANCE
BROKERS ONLY
IMPORTANT - VISÉS AUX COURTIERS DE NOUVEAUBRUNSWICK SEULEMENT
If you are making application for the next class of licence, you must
provide proof of marks for the required courses or designation
attained through the Insurance Institute of Canada or the Insurance
Brokers Association of Canada.
Si vous demandez une licence de la catégorie suivante, vous devez
fournir un relevé de notes des cours requis ou une preuve d'attestation
de désignation obtenue de l'Institut d'assurance du Canada ou de
l'Assocation des courtiers d'assurance du Canada.
5. Do you currently, or do you intend to, engage in any other occupation or business activity in addition to that of
insurance? If yes, attach complete details including name of business, position occupied and number of hours
worked per week.
Yes
Oui
No
Non
Yes
Oui
No
Non
Have you been subject to proceedings in bankruptcy?
Eté l'objet de procédures en matiè de faukute?
Yes
Oui
No
Non
Had a court judgment for an award of money against you that has not been satisfied?
Manque à l'obligation de verser une somme d'argent conformément a une décision judicaire prise a
votre encontre?
Yes
Oui
No
Non
En plus du domaines des assurances, est-ce que vous avez entrepris, ou prévoyez-vous entreprendre, une
autre activité professionnelle ou d'affaires? Le cas échéant, fournissez des renseignements complets à cet
égard, y compris le nom de l'entreprise, votre poste et le nombre d'heures par semaine consacrées à ce travail.
In the past year:
Dans l'année passé :
Have you been charged and/or convicted under the law of any Province, State or Country for which
you have not been pardoned?
Avez-vous déjà fait l'objet d'une accusation ou d'une condamnation en vertu de la loi d'une province,
d'un Etat ou d'un pays, pour laquelle vous n'avez pas obtenu un pardon?
If the answer to any of the above is yes, give complete details:
Please attach complete details.
Si vous avez répondu oui a des questions ci-dessus, veuillez expliquer pourquoi :
Any misleading or incomplete answer or the omission to
answer any question may result in the refusal of the licence.
Toute réponse trompeuse ou incomplète ou toute question
sans réponse entrainer le refus de délivrer la licence.
AFFIDAVIT
AFFIDAVIT
To be completed by all applicants
A remplir par tout(e) requérant(e)
In the matter of the Insurance Act, and in the matter of the foregoing
application for the renewal of an insurance broker's / agent's licence.
Vu la Loi sur les assurances et vu la présente demande de licence de
courtier / agent d'assurance,
I, the undersigned, make oath and say:
Je, soussigné(e), déclare sous serment que :
1.
that the statements and answers to questions contained in the
foregoing application are true and correct;
1. .les délcarations et les réponses faites dans la demande ci-jointe sont
vraies et exactes;
2.
that this application is not made for the purpose of obtaining a licence
to act as an insurance broker / agent in respect of any particular
individual risk or risks, or to obtain a broker's / agent's commission for
insurance on my own property of the property of my employer or of
property in which I am financially interested; and
2. la présente demande n'est pas faite en vue d'obtenir une licence pour
agir comme courtier / agent d'assurance en matière de risques
individuelle ou d'obtenir une commission de courtier / agent pour
l'assurance de mes biens propres, de ceux de mes employés ou de
ceux dans lesquels j'ai un intérêt financier; et
3.
that this application is made in good faith on my own behalf and not
on behalf of any person who is not competent to receive a licence, and
upon receipt of a licence pursuant hereto, I intend to hold myself out
publicly and carry on business in good faith as an insurance broker
/ agent.
3. la présente demande est fait de bonne foi en mon nom propre et non
à celui d'une personne n'étant pas habilitée à être titulaire d'une
licence et j'entends, dès l'obtention de la licence, me faire connaître
de public et exercer de bonne foi la profession de courtier / agent
d'assurance.
4. "I understand that the information on my application for a license, or
renewal thereof, will be used to conduct a suitability investigation
regarding my application. I understand that if I have made a material
misstatement in my application I may not be issued a license under
the Insurance Act or if I currently hold a license it may be revoked,
and such failure to disclose may constitute an offence under section
352(8)(b) of the Insurance Act if made under oath."
4. «Je reconnais que les renseignements inscrits sur ma demande de
permis, ou de renouvellement de ce dernier, serviront à effectuer
une enquête d'admissibilité en ce qui a trait à ma demande. Je
reconnais également que si je ne divulgue pas exactement les
renseigmements je pourrair ne pas recevoir de permis en vertu de
la Loi sur les assurances ou si je possède déjà un permis, celui-ci
pourrait être révoqué, et ce défaut de divulguer les renseignements
demandés pourrait être considéré comme une infraction à l'article
352(8)(b) de la Loi sur les assurances si la déclaration est faite sous
serment.»
Sworn before me at
Fait sous sermont devant moi à
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in the
dans
this
ce
day of
jour de
20
Notary Public, Commissioner, Solicitor
Notaire, commissaire, avocat
Signature of Applicant
Signature du (de la) requérant(e)
FOR NEW BRUNSWICK RESIDENTS ONLY / SEULEMENT POUR LES RÉSIDENTS DE NOUVEAU-BRUNSWICK
NOTICE OF APPOINTMENT OF BROKER / AGENT
NOTE:
AVIS DE NOMINATION D'UN COURTIER / AGENT
Notice of appointment of broker / agent must be completed on
behalf of a licensed insurer by an Officer duly authorized to do
so, whose name is registered with the Superintendent of
Insurance.
NOTE:
L'avis de nomination d'un courtier / agent doit être rempli au nom
d'un assureur titulaire d'une licence par un représentant dûment
autorisé dont le nom est enregistré au bureau du surintendant
des assurances.
To the Superintendent of Insurance:
Au surintendant des assurances:
Please note that
Veuillez noter que
of
de
has been, or is hereby, authorized in writing, to act or to continue to act as
broker / agent of
a été, ou est par la présente, nommé(e) ou maintenu(e) par écrit courtier
/ agent de
(Name of Insurer / Nom de l'assureur)
a licensed insurer duly authorized to carry on business in New Brunswick.
assureur titulaire d'une licence et dûment autorisé à exercer au NouveauBrunswick.
I am acquainted with the prior record of the above named applicant as a
broker / agent. I hereby recommend the renewal of his license.
Ayant pris connaissance du dossier du (de la) requérant(e) ci-dessus
mentionné(e) en qualité de courtier / agent, j'en recommande par la
présente le renouvellement de la licence.
All statements and answers contained in the foregoing application are true
and correct to the best of my knowledge, information and belief.
Toute les déclarations et les réponses faites dans la présente demande
sont, à ma connaissance, vraies et exactes.
If and when sponsorship of this broker / agent is terminated, written
notice will be given forthwith to the Superintendent of Insurance
within 30 days together with the reason therefore in accordance with
the New Brunswick Insurance Act.
Lorsqu'on cesse de parrainer le courier / agent indiqué ci-dessus, il
faut envoyer un avis écrit dans un délai de 30 jours au surintendant
des assurances, en y indiquant la raison pour laquelle on cesse de
la parrainer, conformément à la Loi sur les assurances du NouveauBrunswick.
Signature
Date
20
Official or Representative Capacity
Fondé de pouvoir
Please note, Section 369(2) of the New Brunswick Insurance Act states:
Veuillez noter que le paragraphe 369(2) de la Loi sur les assurances du NouveauBrunswick énonce ce qui suit :
"An agent or broker is personally liable to the insured on all contracts of insurance
unlawfully made by or through him directly or indirectly with any insurer not
licensed to undertake insurance in the Province, in the same manner as if such
agent or broker were the insurer."
"Un agent ou un courtier est personnellement responsable envers l'assuré de tous
les contrats d'assurance illégalement conclus par lui ou par son entremise,
directement ou indirectement, avec tout assureur non titulaire d'une licence
l'autorisant à traiter des affaires d'assurance dans la province, de la même
manière que si cet agent ou ce courtier était l'assureur."
45-1177 (1/05)
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