Fiche d`inscription - Puteaux plongée
Transcription
Fiche d`inscription - Puteaux plongée
PUTEAUX PLONGÉE DOSSIER D'INSCRIPTION 2007/2008 Dossier complet à renvoyer par courrier dès le 25 juin 2007 ou à remettre au secrétariat à partir du 4 septembre 2007 Les mardis et jeudis de 19h00 à 20h30 à la piscine Marius Jacotot à Puteaux (près de la gare SNCF) Adresse de correspondance : Puteaux Plongée - 2 allée Georges Hassoux - 92800 Puteaux VOTRE IDENTITÉ ET VOS COORDONNÉES (à remplir en majuscules) Mlle, Mme, M, Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Portable : Domicile : @ Email 1 : @ Email 2 : Né(e) le : A: N° de votre licence FFESSM(1) (uniquement si vous êtes nouvel adhérent et que avez été licencié depuis 2003) : Groupe sanguin : Allergies aucune oui (à préciser) : Cochez cette case si vous souhaitez que vos coordonnées ne soient pas visibles par les autres adhérents sur le site du club PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT Mlle, Mme, M, Nom : Prénom : Portable : Domicile : VOS NIVEAUX ET QUALIFICATIONS ACTUELS PLONGÉE-SOUS-MARINE APNÉE Aucun Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Initiateur E3 (MF1 ou équivalent) E4 (MF2 ou équivalent) Nitrox (2) Nitrox confirmé (2) BIOLOGIE Aucun Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Initiateur apnée Moniteur Fédéral apnée Aucun Animateur Bio Initiateur Bio Moniteur Fédéral Bio Autres (PADI, TRIMIX, …) à préciser : ) Nombre de plongées (milieu naturel) : Date de votre dernière plongée : QUELS NIVEAUX et QUALIFICATIONS SOUHAITEZ-VOUS PRÉPARER ? (4) APNÉE PLONGÉE-SOUS-MARINE (1) Aucun Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Initiateur plongée (N2 plongée minimum) MF1 (3) MF2 (3) Nitrox (N1 minimum) (2) Niveau 4 (3) Nitrox confirmé (N2 (3) minimum) (2) FFESSM : Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins + d’infos sur www.ffessm.fr NITROX : Air enrichi à l’oxygène (2) (3) Niveau (4) 4, initiateur, MF1 et MF2 sont à préparer également avec le CODEP 92 et /ou la CTR IDF à la piscine Jacotot à Puteaux Biologie : le club dispense des cours et organise des sorties mais ne délivrera pas de diplôme pour cette discipline cette saison Pour + d’infos voir directement avec le CODEP 92 www.ffessm-cd92.com et/ou la CTR Ile de France http://ffessm.ctridf.free.fr Niveau 1 Niveau 2 Initiateur C1 (N2 apnée minimum) (3) Initiateur C2 (N3 apnée minim.m) (3) COTISATION ANNUELLE 2007/2008 (une seule cotisation possible - tableau des primes et garanties AXA disponible en annexe 1) plongée sous-marine, nage avec palmes, et apnée nage avec palmes et apnée ou et apnée Assurance Loisir 1 Soit une cotisation de 220 € Assurance Loisir 1 Soit une cotisation de 150 € Assurance Loisir 2 Soit une cotisation de 230 € Assurance Loisir 2 Soit une cotisation de 160 € Assurance Loisir 3 Soit une cotisation de 245 € Assurance Loisir 3 Soit une cotisation de 175 € Cette cotisation comprend : Cette cotisation comprend : - La licence FFESSM et l’assurance individuelle AXA - La licence FFESSM et l’assurance individuelle AXA - L’accès aux séances nage/apnée lundi et mercredi au palais des sports - L’accès aux séances nage/apnée lundi et mercredi au palais des sports - L’accès aux cours théoriques - L’accès aux cours théoriques - L’accès aux entraînements « plongée» mardi et jeudi à la piscine Jacotot - Le droit de s’inscrire aux sorties chasses et apnée (*) - L’accès aux cours photos à la piscine Jacotot - Le droit de s’inscrire aux sorties en milieu naturel (*) - Le prêt bouteille, stab, détendeur lors des entraînements et sorties - Carnet et passeport de plongée FFESSM, cartes CMAS (*) Avec participation aux frais de la sortie RÈGLEMENT Cotisation Cotisation + forfait 5 fosses 220 € plongée, nage, apnée, Loisir 1 OU 270 € plongée, nage, apnée, Loisir 1 230 € plongée, nage, apnée, Loisir 2 OU 280 € plongée, nage, apnée, Loisir 2 245 € plongée, nage, apnée, Loisir 3 OU 295 € plongée, nage, apnée, Loisir 3 Mode de règlement Chèque à l’ordre de Puteaux Plongée 150 € nage et apnée Loisir 1 Virement 160 € nage et apnée Loisir 2 175 € sur le compte Crédit Mutuel 1027806075-20256101-86 nage et apnée Loisir 3 NEW : afin de faciliter le règlement des fosses (10 €/séance), cette année le club vous propose de verser en début de saison l’équivalent de 5 fosses soit 50 €. Si fin juin 2008, ce crédit n’a pas été utilisé nous vous rembourserons le trop versé (cette option est facultative). PIÈCES A JOINDRE À VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION Certificat médical selon le modèle FFESSM Pour prépa-niveau 1 plongée, les nageurs et les apnéistes : utilisez l’annexe 2.1 (tout médecin est habilité à rédiger ce certificat) Pour les autres (plongeurs déjà brevetés ayant pris la cotisation « plongée, nage, apnée ») : utilisez l’annexe 2.2 Ce certificat doit être délivré par un médecin fédéral ou titulaire du CES de médecine du sport , ou par un médecin hyperbare ou de la plongée Pensez à conserver une copie de ce certificat dans vos papiers 1 photo d'identité récente uniquement pour les nouveaux adhérents 1 copie de vos niveaux (carte CMAS, PADI . . . ) uniquement pour les nouveaux adhérents Ou si vous êtes un ancien et que vous avez passé un niveau ou une qualification en dehors du club récemment. RÈGLEMENT INTERIEUR Je, soussigné(e) , avoir pris connaissance du règlement intérieur de Puteaux Plongée affiché au club et disponible sur le site www.puteauxplongee.com , et en avoir accepté l'ensemble des articles, condition nécessaire à mon adhésion. Le Signature Les informations que vous nous communiquez ci-dessus seront insérées dans un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL). Votre nom, votre niveau et votre photo au minimum seront consultables sur internet par les adhérents du club uniquement. Vous avez le droit d'accéder à ces données et de les rectifier.