Fiche adhérent 2011 - 2012 Section apnée Martinique (FWI) Nom
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Fiche adhérent 2011 - 2012 Section apnée Martinique (FWI) Nom
Fiche adhérent Section apnée Martinique (FWI) 2011 - 2012 [email protected] 0696 28 21 17 Club Subaquatique de Case Pilote BP 3 97222 Case-Pilote 0596 78 73 75 Nom : ……………………………………………. Prénom : ………………………………………… Date de naissance : ..…/…../……….. N° de Licence FFESSM : ……………………………….. Photo d'identité Date de la visite médicale : ..…/…../……….. GSM : ……………………………………. Fixe : …………………………………….. E.Mail : ……………………………………………….. Niveau d'apnée : ……………………………………….. Rifaa : Oui – Non Date : ..…/…../……….. Brevet de secourisme : ……………….……. Date : ..…/…../……….. ……………….……. Date : ..…/…../……….. Permis bateau : Non – Côtier – Hauturier Adresse : ………………………………………………………………….………………….. Code postal : …………….. Ville : …………………… Pays : …………………………. Personnes à prévenir en cas d'accident : Nom : ……………………… Prénom : ……………………….. GSM : ……………………………………. Fixe : …………………………………….. Contre indications médicales à signaler : Antécédents Asthmatique : □ Oui □ Non Cardiaque : □ Oui □ Non Hémorragies : □ Oui □ Non Autres problèmes : Pulmonaire : □ Oui □ Non Neurologique : □ Oui □ Non Prothèse, fractures : □ Oui □ Non Allergies à l’aspirine : □ Oui □ Non à l’oxygène : □ Oui □ Non à l’iode : □ Oui □ Non à la pénicilline : □ Oui □ Non Je soussigné, certifie avoir pris connaissance des différentes possibilités d'assurances, de la réglementation en vigueur, notamment en matière de pêche sous-marine, des statuts de mon club CSCP et de la fédération FFESSM et m'engage à les respecter. Date : ..…/…../……….. Autorisation parentale si mineur : Signature :