Inscription formation escorte
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Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous-Marins Inscription formation escorte Comité IDF/P Le 16/03/2013 60 rue de Romainville - 75019 PARIS Candidat Nom : Prénom : Photo Adresse : code Postal : Ville : Tél. (D) : Tél. (P) : E-mail : Licence : Né(e) le : Ville : Nationalité : Commission : Nom du Club : Numéro du Club : fait à : le : signature : Pièces à fournir : 1 photo d'identité (inscrire son nom au verso) 1 chèque à l'ordre de "FFESSM de 25€ Vous recevrez à l'issu du stage une carte officielle d'escorte délivree par la FFESSM Expédier ce dossier complet au plus tard une semaine avant le début du stage à : Michèle DION- 34 Avenue Georges-94430 CHENNEVIERES/MARNE téléphone : 06 48 38 45 67 mail : michele.dion@hotmail,fr La loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites au présent document. Elle garanti un droit d'accès et de rectification pour les données les concernant. Ce droit peut être exercé auprès de la Commission Nationale de Nage avec Palmes