PHOTO SAISON 2016 / 2017

Association Subaquatique de L'Union - Plongée
SAISON 2016 / 2017
[email protected]
PHOTO
(A coller)
"ADULTE"
Club affilié
N° 08310235
(à partir de 16 ans)
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
/
ADRESSE :
CODE POSTAL :
PRENOM :
/
N° DE LICENCE (si déjà licencié FFESSM) : A VILLE :
PROFESSION :
N° DE TELEPHONE : Domicile :
/ Portable :
E-MAIL :
* Je n'autorise pas l'utilisation des informations personnelles aux partenaires de l'association et aux partenaires de la FFESSM.
 Technique :
NIVEAU ACTUEL DU PLONGEUR
 Apnée :
 Autre :
 Niveau d’encadrement (Technique / Apnée):
 Rien
FORMATION ENVISAGEE / HORAIRES
 N1
 N2
*
 N3
 RIFA Plongée
 Formation Apnée
Les cours se déroulent le lundi ou jeudi (suivant le cursus suivi) de 20H00 à 23H00
 Les formations sont réalisées par des moniteurs bénévoles et ne comportent aucune obligation de
résultats. Les candidatures aux formations N2 Et N3 seront conditionnées en fonction de l’expérience
certifiée par le carnet de plongée.
PIECES A FOURNIR
 - Une photo à joindre et à coller en haut de ce document
 - Une enveloppe timbrée à votre adresse (pour convocation à l’Assemblée Générale)
 - Un certificat médical permettant la pratique des activités subaquatiques, établi par un médecin du
sport ou un médecin fédéral. (Conserver l’original et fournir une photocopie pour le club)
 - Un chèque de cotisation à l'ordre de "A.S.U. Plongée" (voir tableau ci-dessous)
 - Un chèque pour l'assurance complémentaire à l'ordre de "A.S.U. Plongée" (voir tableau ci-dessous)
 - Une photocopie du dernier diplôme obtenu (pour les nouveaux adhérents ou diplômes autre que
FFESSM)
COTISATION
Adhésion annuelle (obligatoire) *
30 €
Fourniture "Licence ADULTE" (>16ans)
45 €
Accès à la Piscine
Accès à la Piscine et aux Formations
95 €
115 €
Montant total à régler:
Assurance complémentaire
AXA-Cabinet LAFONT
Obligatoire pour certaines sorties à l’étranger
(Voir garanties sur www.cabinet-lafont.com)
€
Loisirs 1 : 20,10 €
Loisirs 2 : 31,15 €
Loisirs 3 : 54,30 €
Pas d’assurance *
Loisirs 1 Top : 39,20 €
Loisirs 2 Top : 50,25 €
Loisirs 3 Top : 83,00 €
Piscine
: 11, 60 €
*(Voir votre assureur pour garanties identiques)
* Remboursement des cotisations à partir de 3 adhérents de la même famille.

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Les soirées d’inscription se dérouleront le lundi 19 et le jeudi 22 septembre 2016 de 18H15 à 20H30 à la
Piscine de L'Union au local de l'association.
Début des cours le Lundi 3 ou le Jeudi 6 octobre 2016 selon le cursus suivi.
Bonnet de bain obligatoire (offert pour les nouveaux adhérents).
A L’Union, le
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/ 2016
Signature: (Tuteur légal pour les mineurs)