Déclaration de revenus au Régime des Non Salariés
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Déclaration de revenus au Régime des Non Salariés
DECLARATION DE REVENUS REGIME DES NON SALARIES ANNEE : | CAISSE DE PREVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNESIE FRANCAISE PAPEETE - TAHITI BP 1 - Tél 41.68.68 N° TAHITI 183707 www.cps.pf Service COTISATIONS (2e étage) Section RNS Tél ; 41.68.08 - Fax : 41.04.90 - 54.57.38 Email : [email protected] A retourner au Service Cotisations Au plus tard le Date de dernière affiliation : Je DECLARE sur l'honneur avoir encaissé au cours de l'année les revenus ci-après : IDENTITE DU DECLARANT DN : N° TAHITI : M. Mme Mlle Revenus ANNUELS nets non salariaux NOM patronymique : Nom marital : Revenus professionnels : Prénom(s) Codes Montants Activité à préciser : Pseudonyme : CPS 04 à: Né(e) le : Revenus non professionnels : Pensions et rentes CPS ADRESSE (à remplir en cas de changement) 07 31 Loyers Commune : N° et Nom de la voie : Autres (à préciser) : N° Immeuble : Quartier : PK : Mer: BP/SP : 06 montagne TOTAL ANNUEL Localité : : Téléphones Domicile : Bureau : Portable : Fax : MOYENNE MENSUELLE PARTIE A COMPLETER POUR BENEFICIER DES PRESTATIONS FAMILIALES IDENTITE DU CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) Revenus annuels nets Montants Revenus professionnels : DN : M. Mme Mlle Revenus salariaux Revenus non professionnels : NOM patronymique : Pensions et rentes CPS à 07 06 Autres revenus TOTAL ANNUEL MOYENNE MENSUELLE Je perçois CPS 01 04 Revenus non salariaux Prénom(s) Né(e) le : Codes A le Je ne perçois pas Une pension de retraite ou de réversion d'un régime de Sécurité Sociale (métropolitaine, CAFAT, ...) Signature Délibération n° 94-171/AT du 29 décembre 1994 : ÷ ÷ ÷ Article 5 : "Au début de chaque année, et au plus tard le 31 mars, l'assujetti est tenu d'effectuer cette déclaration de revenus. La Caisse peut exiger de l'intéressé tout document justificatif lui permettant de vérifier l'état de ses revenus". Si au 31 mars, aucune déclaration de revenus n'est parvenue à la Caisse de Prévoyance Sociale, l'assiette qui servira au calcul des cotisations, applicable à compter du 1er juillet, est déterminée forfaitairement sur la base de l'assiette précédente majorée de 5% sans préjudice des autres majorations et pénalités de retard. En cas de régularisation demandée par l'assuré, les rectifications relatives à l'assiette des cotisations ne prennent effet que le premier jour du mois suivant celui de la réception de la déclaration de revenus. Article 9 : "L'assujetti qui ne dépose pas de déclaration de revenus dans les délais réglementaires est redevable d'une pénalité de retard de 2000 cfp". Article 15 : L'assujetti qui se rend coupable de fausses déclarations est passible des peines de la contravention de 5ème classe, sans préjudice des peines prévues par le code pénal. RESERVE AU SERVICE COTISATIONS Agent : Date de dépôt : Observations : La réponse aux questions du présent formulaire est obligatoire pour bénéficier de la couverture Maladie prévue par la Délibération n° 94-170 AT du 29/12/1994. Le destinataire des informations est la C.P.S. Les personnes concernées peuvent exercer leurs droits d'accès au fichier et de rectification pour les renseignements les concernant en s'adressant au Service Cotisations (Art. 27 de la Loi n° 78-17 du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et libertés).