Responsabilité Civile Professionnelle Moniteurs de pilotage auto

Responsabilité Civile Professionnelle
Moniteurs de pilotage auto / moto
Formulaire de déclaration
Le preneur d’assurance :
Raison sociale : ………………………………………………………………………………
Représenté par son représentant légal M. ou Mme : ……………………………………..
Adresse du siège social : …………………………………………………………………….
Code postal : ………………… Ville : ………………………………………………………..
Téléphone fixe : ……………………. Téléphone mobile : …………………………………
Fax : …………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………
Code APE : ……………………………………… SIREN : ………………………………....
Forme juridique : ………………………………………………………………………………
Date de création ou début d’activité : ……………………………………………………….
Montant du dernier chiffre d’affaires annuel réalisé ou prévisionnel en cas de
création : …………………………. €
Activités garanties

Formateur / Moniteur de pilotage auto / moto

Initiation à la conduite sportive auto / moto
Le présent formulaire de déclaration est à nous retourner daté et signé au cabinet :
STEMA FOUJOLS ASSURANCES – 826 Grande Rue, BP 234, 01702 MIRIBEL Cedex
Signature et cachet de la société :
Cabinet Stema-Foujols – 826 Grande Rue – BP 234 – 01700 MIRIBEL Cedex
Tél. 04 72 65 34 25 – Fax 04 72 65 34 26 – www.stemassurances.com
SARL au capital de 25.671 euros 43 – RCS Lyon 412 782 344 – Numéro ORIAS 07 003 185 – Assurance RC et GF auprès de la cie CGPA –
contrat N° RCP60976 & N° GFI60976 selon modalité B
[email protected]
Sur votre demande nous pouvons vous communiquer les compagnies avec lesquelles nous travaillons