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ACS Assurances & Conseils Spécialisés DEMANDE DE TARIFICATION AUTO MOTO CYCLO INFORMATIONS VEHICULE - Type mine : - Marque : - Modèle & Version : - Nombre de Chevaux : - Date de mise en circulation : - Immatriculation : INFORMATIONS : CONDUCTEUR N° 1 CONDUCTEUR N° 2 - Nom & Prénom : - Date de naissance : - Adresse lieu de garage : - Situation familiale : - Profession : - N° Tel : - Adresse mail : ANTECEDENTS D'ASSURANCES AUTO /MOTO / CYCLO - Date de permis (ou BSR si né après 01/01/1988) : - CRM (si 0.50, depuis combien d’années) : - Date de 1ère assurance : - Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois: SINISTRES AUTO et/ou MOTO( si alcoolémie nous contacter pour documents à fournir) DATE Résilié compagnie : NATURE Taux Alcoolémie : TAUX DE RESPONSABILITE Suspension de permis : LES GARANTIES SOUHAITEES AUTO : RC 1er Prix USAGE : Privé Fractionnement : Mensuel RC, Bdg RC,Bdg,Vol,Inc Privé avec trajet Professionnel Tournées Trimestriel Semestriel Annuel Sarl ACS - 14 rue Léon Sazerat 87000 – Limoges Tel: 05 87 75 76 49 – [email protected] RCS limoges: 530 415 637 - N° ORIAS 11 061 152 Tous risques