FORMULAIRE DEVIS AUTO

INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom *
Prénom *
DEVIS AUTO
Date de naissance *
Adresse *
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Ville *
Email *
Téléphone *
Mobile *
Profession :
Date d'obtention du permis auto :
moto :
Coefficient Malus/Bonus connue à la dernière échéance :
Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois résilié :
responsable ou partiellement
non responsable
vol
bris de glace
VOTRE VÉHICULE
N° d'immatriculation :
CV fiscaux :
Date 1ère en circulation :
Energie :
Diesel
Marque :
Essence
Modèle :
(ex : Clio)
Autres
Série :
(ex : Fidgi)
Kilométrage annuel effectué avec le véhicule :
5000 km
20 000 km
10 000 km
25 000 km
15 000 km
+ 25 000 km
VOS GARANTIES
au tiers ( responsabilité civile - incendie/vol - assistance)
tous risques
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