Bulletin d`adhésion théâtre cinéma - Le Gallia

G R I L L E TA R I FA I R E L E G A L L I A T H É ÂT R E - C I N É M A S A I N T E S
théâtre
TARIF ADHÉSIONS
GUICHET
Tarif guichet libre
Hors adhésion
Tarif guichet libre
Adhérents
Individuel
Réduit
(Groupe et
+65 ans)
-26 ans, scolaires,
minimas sociaux
15 €
10 €
5€
Individuel
Réduit
(Groupe et
+65 ans)
-26 ans, minimas sociaux
-12 ans,
Groupes
scolaires
(lycéens &
collégiens
en soirée)
Scolaires
(lycéens
& collégiens
en matinée)
Scolaires
(primaires
en matinée)
25 €
17 €
15 €
10 €
-
-
7€
5€
3,50 €
8€
-
-
6€
-
-
TARIF
A
B
A
10 €
17 €
B
15 €
10 €
7€
Tarif spécial*
Hors adhésion
S1
30 €
30 €
15 €
Adhérents
S1
20 €
20 €
15 €
Tarif spécial**
Hors adhésion
S2
35 €
35 €
25 €
Adhérents
S2
30 €
30 €
25 €
Adhérent
individuel
Adhérent
réduit
(Groupe et
+65 ans)
Adhérent
-26 ans,
minimas
sociaux
ABONNEMENT
Découverte
Réservé aux groupes
scolaires en soirée
3 spectacles au choix
pour 18 €
Famille 3 places
3 personnes minimum
dont 1 enfant -12 ans
Mise en bouche
de 3 à 5 spectacles
dont 1 spectacle
surligné dans le bulletin
d’abonnement
Dégustation
de 6 à 9 spectacles
dont 2 spectacles
surlignés dans le bulletin
d’abonnement
Gastronomique
10 spectacles et plus
dont 3 spectacles
surlignés dans le bulletin
d’abonnement
TARIF
A
B
Tarif spécial
Opéra Buffa
Restauration incluse
Tarif spécial
Les Cartographies de F. Ferrer
I N D I V I D U E L E T N O M I N AT I F
Nom ....................................................
Prénom ..............................................
À REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
M
..............................................................
Adresse ..............................................
Mme
..............................................................
..............................................................
Nom ..............................................................................................................................................................................
15
**Opéra Buffa
15
15
Ville ...............................................................................................................................................................................
Téléphone fixe ..........................................................................................................................................................
15
14 €
la place
-
-
Téléphone portable ................................................................................................................................................
Nom de votre banque
..............................................................
Courriel ........................................................................................................................................................................
Date de naissance ...................................................................................................................................................
6€
la place
Adresse de votre banque
..............................................................
..............................................................
..............................................................
13 €
la place
13 €
la place
12 €
la place
8€
la place
15 €
11 €
la place
Chef d’entreprise
Enseignement
Cadre
Médical / Paramédical
Profession libérale
Collectivité territoriale
Employé / ouvrier
Banque
Demandeur d’emploi
Commerce
Retraité
Secteur socio-culturel
Sans emploi
Autre ............................
Scolaire / étudiant
CODES
DU N° DE COMPTE :
Établissement
Guichet
..............................................................
N° de compte
15 €
8€
la place
7€
la place
B
Administration
..............................................................
8€
la place
7€
la place
12 €
la place
..............................................................
VOUS ÊTES
15 €
..............................................................
Clé RIB
..............................................................
Suite de l’autorisation de
S1
20 €
la place
20 €
la place
15 €
la place
S2
27 €
la place
27 €
la place
25 €
la place
S
10 € la Cartographie
S3
21 € Pass pour les 3 Cartographies
GROUPES / RELAIS
Nom du Groupe .......................................................................................................................................................
Nom du relais ............................................................................................................................................................
Non
adhérent
Adhérent
Étudiants,
minimas
sociaux
-14 ans
Jeune public
durée
moins d’1H
Scolaires
hors
dispositif
La place
7€
5€
5,5O €
4€
3€
3€
Fidélité (10 places)
55 €
45 €
-
-
-
-
prélèvements au dos.
DÉSIGNATION
DE L’ORGANISME
ENCAISSEUR :
Crédit Mutuel Océan
pour
Le Gallia Théâtre-Cinéma
BP 90122
67ter, Cours National
17104 Saintes
V
cinéma
DÉSIGNATION
DE L’ÉTABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE
À DÉBITER :
..............................................................
Groupes
scolaires
(lycéens &
collégiens
en soirée)
SECTEUR PROFESSIONNEL
7€
la place
B
A
..............................................................
Adresse ........................................................................................................................................................................
Code postal ................................................................................................................................................................
*Savoir enfin qui nous buvons
*Une mariée à Dijon
15
15
Code postal ......................................
Ville .....................................................
Prénom ........................................................................................................................................................................
6€
la place
B
A
N° Émetteur 480356
..............................................................
-
B
A
AUTORISATION
DE PRÉLÈVEMENTS :
..............................................................
AIDEZ-NOUS À MIEUX VOUS CONNAÎTRE
Tarif spécial
Savoir enfin qui nous buvons
Une mariée à Dijon
Petite restauration incluse
Bulletin d’adhésion
Formulaire à déposer à l’accueil du Gallia Théâtre-Cinéma ou à nous retourner
par courrier : 67ter, cours National - BP 90122 - 17104 Saintes Cedex
Pour tout renseignement : Tél. 05 46 92 10 20 - [email protected]
MONTANT TOTAL
ET NOMBRE
DE PRÉLÈVEMENTS :
(Rappel : 20 € minimum)
récapitulatif abonnement
Mise en bouche
TARIF A : ........................... € x
...... (nbre spec.) = ................ €
3 À 5 SPECTACLES
dont 1 spectacle
surligné dans le bulletin
d’abonnement
TARIF B : ..........................7 € x
...... (nbre spec.) = ................ €
Carto x 10 € x
............... (nbre) = ................ €
TARIF S1 : ......................... € x
...... (nbre spec.) = ................ €
TARIF S2 : ............................................................................................... €
............................................................
SOUS-TOTAL
Nom et prénom de l’adhérent : ...........................................................................................................
SPECTACLES
DATES
HORAIRES
TARIF
BARCELLA
mer 08/10/14
20h30
A
O TEMPS D’O
mer 15/10/14
19h30
B
ven 24/10/14
19h30
PUPILLES & PAPILLES
TARIF S3 : 1 PASS 3 Cartos . 21 €
............................................................
............................................................
TARIF S : B U L L E T I N D ’A B O N N E M E N T I N D I V I D U E L À D É C O U P E R E T À R E N V O Y E R A U G A L L I A
....................................................................................................................€
SAVOIR ENFIN QUI NOUS BUVONS
Je soussigné(e)
............................................................
Dégustation
TARIF A : ........................... € x
...... (nbre spec.) = ................ €
6 À 9 SPECTACLES
dont 2 spectacles
surlignés dans le bulletin
d’abonnement
TARIF B : ..........................7 € x
...... (nbre spec.) = ................ €
TARIF S : Carto x 10 € x
............... (nbre) = ................ €
TARIF S1 : ......................... € x
...... (nbre spec.) = ................ €
prie Monsieur le Directeur
TARIF S2 : ............................................................................................... €
ou Chef de l’établissement,
TARIF S3 : 1 PASS 3 Cartos . 21 €
teneur de mon compte
SOUS-TOTAL
par prélèvements sur l’avoir
de ce dernier, le montant
des ordres (ou avis) de
prélèvements établis à mon
nom, qui seront présentés
par le Crédit Mutuel Océan
CONTRACTIONS
SIC(K)
LE CONTE D’HIVER
....................................................................................................................€
désigné au verso, de payer
BABE / Instant Coco
À LA RENVERSE
INAUGURATIONS
Gastronomique
TARIF A : ........................... € x
...... (nbre spec.) = ................ €
10 SPECTACLES ET PLUS
dont 3 spectacles
surlignés dans le bulletin
d’abonnemen
TARIF B : ..........................7 € x
...... (nbre spec.) = ................ €
de Saintes.
SOUS-TOTAL
ARLEQUIN POLI PAR L’AMOUR
pas tenu de m’aviser de
l’exécution ou de la nonexécution de ces opérations ;
Je ne peux refuser l’exécution
d’un prélèvement isolé.
ven 28/11/14
19h30
jeu 04/12/14
20h30
ven 05/12/14
19h30
jeu 11/12/14
20h30
ven 12/12/14
19h30
jeu 18/12/14
20h30
ven 19/12/14
19h30
mer 07/01/15
19h30
jeu 08/01/15
20h30
jeu 15/01/15
20h30
A
A
A
A
B
A
A
A
A
TARIF S2 : ............................................................................................... €
CHASSOL / Instant Coco
mer 28/01/15
20h30
A
TARIF S3 : 1 PASS 3 Cartos . 21 €
FAILLES
mar 03/02/15
20h30
A
SLOW DEVANT
mer 04/02/15
20h30
A
mar 10/02/15
19h30
........... (nbre de places) x 6 € = ................ €
19h30
jeu 19/02/15
19h30
B
SUNAMIK PIGIALIK ?
mer 11/03/15
19h30
B
CARTO : À LA RECHERCHE DES CANARDS PERDUS
mar 10/03/15
19h30
S
CARTO : LES DÉTERRITORIALISATIONS DU VECTEUR
ven 13/03/15
19h30
S
CARTO : WOW !
sam 14/03/15
19h30
S
mar 10/03/15
19h30
ven 13/03/15
19h30
sam 14/03/15
19h30
PASS CARTOS : LES 3 CARTOGRAPHIES
Abonnement
découverte réservé aux
groupes scolaires en soirée
3 spectacles au choix
TARIF S : SOUS-TOTAL
....................................................................................................................€
6 € x
...................................... (nbre spec.) = ................ €
Carto x 10 € x
............... (nbre) = ................ €
TARIF S3 : 1 PASS 3 Cartos . 21 €
....................................................................................................................€
TOTAL ABT FAMILLE
....................................................................................................................€
TOTAL ADHÉSION
....................................................................................................................€
....................................................................................................................€
B
mer 11/02/15
SŒUR, JE NE SAIS PAS QUOI FRÈRE
....................................................................................................................€
Montant total
20h30
15h30
RICK LE CUBE
WOYZECK [je n’arrive pas à pleurer]
¡ ESMERATE ! (fais de ton mieux !)
BOUNCE !
OPÉRA BUFFA
ven 20/03/15
18h30
mer 25/03/15
19h30
jeu 26/03/15
20h30
mer 01/04/15
19h30
jeu 02/04/15
20h30
jeu 09/04/15
20h30
ven 10/04/15
19h30
jeu 16/04/15
20h30
mar 21/04/15
19h30
mer 22/04/15
19h30
jeu 23/04/15
19h30
mer 29/04/15
Envoi du programme cinéma : ajouter 3 € à votre adhésion
Signature du titulaire
du compte à débiter :
20h30
jeu 27/11/14
dim 25/01/15
...... (nbre spec.) = ................ €
L’AFFAIRE DE LA RUE DE LOURCINE
À Saintes, le ....................................
lun 17/11/14
S1
JOA / LAURENCE EQUILBEY
TARIF S1 : ......................... € x
Abonnement famille
minimum 3 places dont 1 enfant de -12 ans
(valable uniquement sur la sélection
de spectacles jeune public)
TOTAL ABONNEMENT
19h30
20h30
prélèvement, je devrai régler
encaisseur (ou créancier) ;
19h30
19h30
En cas de litige sur un
le différend avec l’organisme
jeu 06/11/14
ven 07/11/14
jeu 30/04/15
S3
B
A
A
A
B
S2
15h
17h30
10h30
BABA
Nombre
de places
en abt
famille
B
ven 16/01/15
............... (nbre) = ................ €
....................................................................................................................€
SOUS-TOTAL
19h30
mer 21/01/15
Carto x 10 € x
JE RECONNAIS QUE :
du compte à débiter ne sera
16h
mer 05/11/14
CLAIRE DITERZI
TARIF S : AROMAGIC
L’établissement teneur
saM 25/10/14
Cochez les
spectacles
à inclure
dans l’abt
B
15h
17h30
............................................................
CI-JOINT MON RÈGLEMENT PAR :
Chèque bancaire ou postal
Espèces
Chèques culture, vacances ou jeunes
Paiement échelonné (par prélèvement uniquement, remplir le formulaire spécifique)
Carte bancaire N° ..................................................................
3 derniers chiffres au dos de la carte ...................................... expire le : ....... / ....... / .......
ANCIEN MALADE DES HÔPITAUX DE PARIS
Olivier Saladin
mar 12/05/15
20h30
mer 13/05/15
20h30
DRÔLES DE ZANIMAUX
mer 20/05/15
15h
B
DOUIRA / Instant Coco
ven 22/05/15
20h30
A
MAR 26/05/15
19h30
MER 27/05/15
19h30
JEU 28/05/15
19h30
UNE MARIÉE À DIJON
V
Nombre total de spectacles choisis : ................................................
Formulaire à déposer à l’accueil du Gallia Théâtre-Cinéma ou à nous retourner
par courrier : 67ter, cours National - BP 90122 - 17104 Saintes Cedex
Pour tout renseignement : Tél. 05 46 92 10 20 - [email protected]
A
S1
dont catégorie S1 : ................................................................................
dont catégorie A : ....................................................................................
dont catégorie S2 : ................................................................................
dont catégorie B : ....................................................................................
dont PASS Cartographies S3 : ............................................................
dont catégorie S : ....................................................................................
dont nombre de spectacles jeune public : ....................................