fiche d`inscription lecon natation - Chilly

FICHE D’INSCRIPTION
LECONS DE NATATION
NOM: ...........................................................................................................................................
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PRENOM: ..................................................................... AGE:...............................................
ADRESSE : ................................................................................................................................
Tél. ……………………………………Contact en cas d’urgence ……………………………
..EMAIL :…………………………………………………………………………………………
Enfant (à partir de 6 ans)
Mardi - 17h -  17h30 - 18h00 - 18h30
Jeudi - 17h 17h30 - 18h00 - 18h30
Adulte
Mardi - 19h00 - 19h30
Jeudi -  19h00 - 19h30
TARIF 2015
Chiroquois
Hors Commune
(10 Leçons) *
96.50€
116.00€
*Tarif réévalué le 1er janvier de chaque année
Bonnet de bain obligatoire
Un certificat médical datant de moins de 3 mois précisant que l’enfant est apte à pratiquer une
activité aquatique,
Tout paiement par chèque sera libellé à l’ordre : Régie de recettes des activités de
la piscine
la validité de votre carte est de 3 mois à compter de la date d’inscription,
en cas d’absence, veuillez téléphoner au : 01.69.09.61.87.
DATE :
SIGNATURE: