Association Bellydance Passion

Association Bellydance Passion
Bulletin d’inscription 2014 / 2015
Bischoffsheim
Coordonnées
Nom: …………………………………………………………………………………………….
Prénom: ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance:
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Adresse: ……………………………………………………………………………………………
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Code Postal: ……… Ville: ……………………………………………………………………….
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Inscription au cours de danse orientale
Cours hebdomadaires : (A Bischoffsheim : Espace sportif et cultuel : salle de Danse)
□ Mercredi de 18h30 à 19h30 (débutant)
□ Mercredi de 19h30 à 20h30 (intermédiaire)
□ Mercredi de 20h30 à 21h30 (avancé)
Tarif Normal
□ Adhésion annuelle 1h / semaine :
□ Adhésion annuelle 2h / semaine :
□ Adhésion trimestrielle 1h / semaine:
220 € + 15€(*) = 235€
400 € + 15€(*) = 415€
95 € + 15€(*) = 110€
Tarif Etudiant/moins de 25 ans
□ Adhésion annuelle 1h / semaine :
□ Adhésion annuelle 2h / semaine :
□ Adhésion trimestrielle 1h / semaine:
190 € + 15€(*) = 205€
355 € + 15€(*) = 370€
85 € + 15€(*) = 100€
□ Cocher le(s) cours souhaité(s) et le tarif.
(*) Carte de membre : 15 €
Règlement:
Vous avez la possibilité de payer en 3 fois ; les chèques sont à l’ordre de Bellydance Passion
Date:
Signature:
Ce bulletin est à retourner complété et signé avec votre règlement à l’association:
Bellydance Passion, 4A Lotissement Du Moulin, 67140 Bourgheim
Pièce obligatoire: Certificat médical (à fournir avec le bulletin d’inscription cours)