INSPECTION ACADEMIQUE D`ILLE ET VILAINE IMPRIME

INSPECTION ACADEMIQUE D’ILLE ET VILAINE
SAGEPP Remplacement
IMPRIME REMPLACEMENT
DEMANDE D’AUTORISATION DE REMPLACEMENT (1er DEGRE)
Initiale
Prolongation_____
! Demande préalable
faxée ou envoyée par mail le
( 1 exemplaire à faxer au 02.23.21.74.79 ou par mail à cette adresse : [email protected])
! Confirmation de la demande
( 1 exemplaire à expédier par courrier à SAGEPP Remplacement)
DEPARTEMENT :
22
35
29
56
Numéro identification (2)
Cachet de l’école (nom et adresse)
0
ECOLE SOUS CONTRAT :
D’ASSOCIATION
SIMPLE
Nb de classes :
MAITRE ABSENT
(titulaire ou non titulaire)
NOM
Nom de jeune fille
Prénom
Dates d’absence : du
Motif de l’absence
au
Observations, précisions, remarques
Horaire hebdomadaire du maître absent
- temps complet
- mi-temps dans 2 écoles
(précisez le nom et l’emplacement de la 2è école)
- mi-temps
- autre quotité (1)
Numéro identification (2)
0
MAITRE SUPPLEANT
Assurant le remplacement
NOM
Nom de jeune fille
Prénom
Horaire hebdomadaire
-
identique à celui du maître absent
différent
(précisez) :
Remplacement du :
au
heures (ou en %). (1)
(3)
S’agit-il d’un 1er remplacement :
oui
non
Si oui, fournir les pièces énumérées Fiche B du dossier
Si non, précisez la date et l’école à laquelle le dernier remplacement a été assurée :
Si changement de remplaçant, indiquez le nom du précédent :
Besoin prévisionnel d’heures de remplacement :
Précisez les jours d’enseignement et l’horaire journalier du suppléant en cochant la bonne case dans le tableau suivant :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin
Après-midi
Autre
heures
Date et signature du directeur :
(facultatif pour le mail)
Date et signature du suppléant :
(facultatif pour le mail)
Partie réservée à l’Administration
Décision de l’Inspecteur d’Académie :
Accordée conformément aux dates renseignées par l’établissement pour
Accordée du
au
pour
Refusée (motif)
Acompte demandé (montant :
€ ; dates :
Indemnités de vacances (dates
Complément de service
A Rennes, le
La présente décision signée par l’administration
Doit être communiquée à l’intéressé(e)
heures hebdomadaires
heures hebdomadaires
)
)
Pour l’Inspecteur D’Académie DSDEN,
Le chef de bureau
Mathieu CORNUEL
(1)
Cochez la case correspondante
Code école à renseigner impérativement (ex : 0351075D)
(3)
Si suppléance initiale : date de prise réelle de fonction – Si prolongation, date de début de la prolongation
(2)
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