fiche sanitaire de liaison - Saint-Mars-la
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fiche sanitaire de liaison - Saint-Mars-la
FICHE SANITAIRE DE LIAISON Nom et prénom de l’enfant Date de naissance Nom et Prénom de la mère Adresse N° de Tél N° de portable Personne à joindre en cas d’urgence (+ N° de Tél) Age Sexe Nom et Prénom du père N° de tél N° de portable Personne à joindre en cas d’urgence (+ N° de Tél) VACCINATIONS : Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Pentacoq (= les 3 ci-dessus + Coqueluche et Haemophilus) BCG Oui Non Date des derniers rappels Vaccins recommandés Coqueluche Haemophilus Rubéole-oreillons-rougeole Hépatite B (Hexavalent) Dates Pneumocoque Autres (à précisier) Si le mineur n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR : -Poids : -Taille (information nécessaire en cas d’urgence, à actualiser à chaque période) -Suit-il un traitement médical : oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boite dans leur emballage d’origine marquée au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être administré dans ordonnance (ex : même pour la ventoline et l’homéopathie).* Nom et téléphone du médecin traitant : ALERGIES : Alimentaire : oui non si oui lesquelles…………………………. Médicamenteuses : oui non si oui lesquelles………………………….. Autres (animaux, plantes, pollen, maquillage) : oui non si oui lesquelles…………………………. Si oui, joindre un certificat médical précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir -le mineur présente-t-il un problème de santé qui nécessite la transmission d’information médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ? oui non ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : Port des lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficultés de sommeil, énurésie nocturne, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ASTHME oui non AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) …………………………………………………………………………….., responsable légal du mineur, déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si nécessaire. Je décharge ainsi le Sivom de tout incident imputable à la non-communication d’éléments nouveaux. J’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de ce mineur (intervention médicale, hospitalisation et éventuellement anesthésie). Signature des parents ou du tuteur précédé de la mention « Lu et Approuvé ». Date Signature