AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR
Je soussigné Monsieur …………………………………………………… (ou Madame)
(Nom,
prénom),
né
le
…….……………………………………(Date)
à
…………………………………………….. (Lieu de naissance), agissant en qualité de
…………………………….. (préciser : père, mère, parent exerçant le droit de garde,
tuteur) autorise le mineur suivant :
-
……………………………………………………………………… (Nom, prénom et
date de naissance du mineur)
à se rendre dans le pays suivant :
-
…………………………………………………………………………….. (Pays de
destination, et éventuellement pays de transit)
dans le cadre de ………………………………………………………………… (préciser
les circonstances du voyage : scolaire, touristique, linguistique, familial…) et pour
une durée de ……………………………. (Nombre) mois (ou semaines).
Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du
mineur considéré (ou être investi du droit de garde ou de la tutelle à l’égard du
mineur considéré).
Fait le …………………………….. (Date) à ……………………. (Ville)
Nom
Signature