Fiche d`inscription BODY KARATE

INSCRIPTION BODY KARATE - SAISON 2016 / 2017
N° de dossier : …..
ADHERENT :
Nom : ………..………. ………………
Prénom :……………………..
Date de naissance : ……. /……. /……..
Adresse : …………………………………………………………..................................
Ville :……… …………………….Code postal :……… ……………..........
PARENTS (si adhérent mineur):
PERE
MERE
Nom :
………………………..………..………
……………..………..………………….........
Prénom :
…………………………………………
………………………….................................
Adresse :
…………………………………………
…………………….…….................................
…………………………………………
…………..........................................................
…………………………………………
..................................................
Tel / Port:
(Pour une meilleure communication, en cas de changement de coordonnées merci de bien vouloir nous informer.)
Mail :
………………………………………….
………………………………………….............
Profession :
………………………………………….
………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Certificat médical délivré le :…………En cours………………………………………………………………...
Sport pratiqué en 2015/2016 : ………………………………. Avant 2015 : ……………..................................
COTISATION BODY KARATE:
70€
Joindre à ce formulaire : 1 certificat médical récent de moins de 1 mois, 1 autorisation de prise de photo
d’identité numérique (utilisation uniquement en interne au club, fiche d’appel et fiche pédagogique), le
règlement intérieur signé, 1 fiche de règlement de cotisation. Aucun dossier incomplet ne sera accepté.
REGLEMENT DE COTISATION - SAISON 2016 / 2017
N° de dossier : …..
ADHERENT :
Nom : ………..………. ………………
Prénom :……………………..
Date de naissance : ……. /……. /……..
REGLEMENT : ESPECES :
□
CHEQUES :
□
●Titulaire du compte :
……………………………………………………………………………………..
●Nom de la banque :
……………………………………………………………………………………...
Paiement échelonné :
●Chèque N° : ……………..à encaisser le …………
●Chèque N° : ……………..à encaisser le …………
●Chèque N° : ……………..à encaisser le …………
●Chèque N° : …………......à encaisser le …………