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DECLARATION D`ABSENCE DE CONFLIT D`INTERETS
- DECLARATION D’ABSENCE DE CONFLIT D’INTERETS – - ANNEE 2014 – Date : Je soussigné (e) NOM : Prénom : Domicilié (e) : Membre de l’Assemblée Générale des Collèges Administrateur Directeur Membre d’une commission ou d’un groupe thématique Membre d’un comité de pilotage ou d’évaluation Membre d’un groupe de travail Formateur, conférencier, animateur, modérateur Expert Prestataire de service Salarié, mis à disposition, agent en détachement Déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts personnel, tel décrit dans les documents publiés à l’occasion de la mise en œuvre du dispositif de prévention des conflits d’intérêts, et incompatible avec les objectifs de la PROM. Déclare les intérêts suivants : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Plateforme Régionale d’Oncologie de la Martinique (P.R.O.M.) Espace Coordination Cancer Hôpital Albert Clarac CHU de Martinique 97200 Fort-de-France 0596 71 12 11 0596 75 39 85 [email protected] Site internet : www.cancer-martinique.fr Je m’engage à signaler, dans un délai d’un mois, tout changement de ma situation à cet égard. En cas de doute sur des situations susceptibles d’être incompatibles avec ma fonction au sein de la PROM, je m’en entretiendrais avec : - Le Président (si Directeur, Administrateur du CA) Le Directeur (dans tous les autres cas) Signature Il est rappelé pour mémoire que, en vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013, « constitue un conflit d’intérêts toute situation d’interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l’exercice indépendant, impartial et objectif d’une fonction ». RECUE LE………….. Signature et qualité du receveur Plateforme Régionale d’Oncologie de la Martinique (P.R.O.M.) Espace Coordination Cancer Hôpital Albert Clarac CHU de Martinique 97200 Fort-de-France 0596 71 12 11 0596 75 39 85 [email protected] Site internet : www.cancer-martinique.fr
