Concours Martinique image sous

Commission régionale audiovisuelle
Concours Martinique image sous-marine
DU 03 / 02 / 14 – 31 / 03 / 14 EN MARTINIQUE
Fiche d’inscription
Catégorie

Thème libre : ambiances sous-marines et poissons…

Biologie sous-marine : macrophotographie et portraits rapprochés d’animaux marins…
Photographe
Nom : ..................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................
Club d’origine : .....................................................................................................................
N° licence 2012-2013 : ..........................................................................................................
Niveau de plongée :...............................................................................................................
Moyens
Type d’appareil utilisé : ..........................................................................................................
Objectifs : ............................................................................................................................
Caisson : .............................................................................................................................
Modèle : ..............................................................................................................................
Coordonnées
Adresse : .............................................................................................................................
Téléphone :…………………………………………………………. GSM : …………………………………………………………………..
Attestation
Je soussigné(e) ......................................................................... atteste qu’en participant au
concours Martinique image sous-marine, j’accepte, si je suis classé(e) « lauréat(e) » ou
« encouragé(e) », que le Comité Martinique des sports subaquatiques (Comassub) et sa
Commission régionale audiovisuelle (CRAV) utilisent mes photos mises en compétition et libre de
droits, sans contrepartie financière à toutes fins de promotion de ses activités, directement ou par
le biais de ses partenaires pour le développement du tourisme en Martinique.
À : .............................................................. le : ..................................................................
Signature du (des) compétiteur(s)/auteur(s) :
Comassub
Maison des sports, Pointe de la Vierge, 97200 Fort-de-France
Tél. : 0596 61 09 14 • Fax : 0596 63 64 55 • Mél. : [email protected]