CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION

CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION
46ème Ronde de la Giraglia
3 et 4 Juin 2016
N° D'ENREGISTREMENT
GROUPE
CLASSE
ADMINISTRATIF
TECHNIQUES
Cadres réservés à l'organisation →
CONCURRENT
1er PILOTE
MODE DE REGLEMENT
□
Chèque N°
□
Espèces :
N° DE COURSE
COPILOTE
NOM
PRENOM(S)
NATIONALITE
ADRESSE
OBSERVATIONS
TELEPHONE / PORTABLE
EMAIL
N° LICENCE
CODE A.S.A
N° PERMIS
Date et Lieu de Naissance
DELIVRE A / DATE
GROUPE SANGUIN
LA VOITURE
COULEUR
MARQUE
MODELE
N° FICHE D'HOMOLOGATION
CYLINDREE
N° PASSEPORT TECHNIQUE
2RM, 4RM, KC, S1600, WRC
GROUPE
CLASSE
Nous declarons sur l'honneur ne pas etre sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA. Nous soussignés, déclarons avoir pris
connaissance du règlement particulier de l'épreuve, ainsi que de la réglementation générale des rallyes telle qu'établie par la FFSA.
DATE
SIGNATURE
CHAMPIONNAT DE FRANCE 2ème DIVISION
46ème Ronde de la GIRAGLIA
3 et 4 Juin 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
♦ Championnat de France 2ème Division / Coupe de France des Rallyes Coef 4
♦ Championnat de Corse des Rallyes
♦ Challenge ASA Bastiaise
AUCUN ENGAGEMENT NE SERA PRIS EN COMPTE SANS LE REGLEMENT DES DROITS D’ENGAGEMENT,
COPIES DES PERMIS DE CONDUIRE, LICENCES, PASSEPORT TECHNIQUE ET FICHE D’HOMOLOGATION
► 550,00 Euros (avec publicité)
► 500,00 Euros (avec publicité, équipages 50% ou 100% ASA Bastiaise)
► 1100,00 Euros (sans publicité)
Ce bulletin est à retourner
Avant le LUNDI 23 MAI 2016 à Minuit
à
A.S.A BASTIAISE
Centre Commercial de FICABRUNA
20620 BIGUGLIA
Tél / Fax : 04.95.31.19.41
-
E-mail : [email protected] - Site : www.asa-bastiaise.com