CHAMPIONNAT DE FRANCE DES RALLYES SUPER 1600

BULLETIN D’INSCRIPTION
Championnat de France des Rallyes Junior 2017
PILOTE
Nom : .......................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Code Postal : .............................................................. Ville : ...................................................................
Téléphone : ................................................................ Mobile : ...............................................................
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
J’ai pris connaissance du règlement 2017 et je m’inscris :
Au Championnat de France des Rallyes Junior (intégrant l'inscription au CFR) ......................1 950 €
Pilote né(e) après le 31 décembre 1991
Au Trophée CFR (intégrant l'inscription au CFR) .......................................................................1 850 €
er
Pilote né(e) avant le 1 janvier 1992
Je joins un chèque (à l'ordre de la FFSA) du montant correspondant à l'option choisie,
accompagné:
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d'une photocopie de mon permis de conduire et de ma carte d'identité,
d'une photo portrait récente (format jpeg 300 dpi minimum) pour les différentes publications
réalisées
Fait à :
le :
Signature
A retourner à : FFSA – CFR JUNIOR- 32 avenue de New York – 75781 Paris Cedex 16 –
E-mail : [email protected]