2ème RALLYE NATIONAL VHC TERRE DE LOZERE

GROUPE
2ème RALLYE NATIONAL VHC
N° de Course
TERRE DE LOZERE
26, 27 et 28 Août 2016
Championnat de France des Rallyes sur Terre
Heure de
Convocation
CLASSE
………. h ……..
ASA LOZERE BP11 48001 MENDE CEDEX
www.asalozere.org
-
[email protected]
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Clôture des engagements
:
Lundi 15 Août 2016
Lundi 8 Août 2016 pour les inscrits au Championnat de France désirant être engagés en priorité et les
coupes de marques
CONCURRENT
Nom : ………………………………………..……………..
Prénom : ………………..…………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° de Licence : ……………..….
Code ASA/Comité : …………………………………..
Tel : … ... / …... / ….../ . ….. / ….....
1er CONDUCTEUR
Nom : ………………………………………………………..
Date de naissance : ….. / ….. / …..
Prénom : ………………..………………………………
Lieu de Naissance : ……………………………………Nationalité :…………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Permis de Conduire : ………………………………… Délivré le : ….../ …... / …...
Mail : …………………..… ……..…….@.......... ..............................
N° de Licence : ……………..…..….
par : …………………………………………….
Portable : ….... / ….… / ….… / ….… / ….….
Code ASA/Comité : ………………………………….
2ème CONDUCTEUR
Nom : ………………………………..……………………..
Date de naissance : ….. / ….. / …..
Prénom : ………………..…………………………………
Lieu de Naissance : ……………………………………Nationalité :…………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Permis de Conduire : ………………………………… Délivré le : …../ ….. / …..
Mail : ……………………..………..…….@.........................................
N° de Licence : ………………....….
par : …………………………………………….
Portable : ….... / .…… / ….… / ……. / …....
Code ASA/Comité : ………………………………….
Chèque des Prix libellé au nom de : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
VOITURE
Marque :
……………………………….
Type :
………………………………..
Appellation commerciale :
Année :
…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………..
Cylindrée exacte :
Cylindrée corrigée :
……………………………………..
………………………………………
Fiche d’homologation N°: …………………………………………………………….
Passeport Technique N°: ………………………………
Couleur principale du Véhicule : ………………………………………………………
J’engage ma voiture en :
PTH
CLASSIC
OPEN CLASSIC
850€ avec la publicité facultative de l’organisateur 1700€ sans la publicité facultative
DROITS
de l’organisateur
D’ENGAGEMENT 700€ avec 2 licenciés ASA Lozère
Les Conducteurs déclarent sur l’honneur ne pas être sous le coup d’une suspension du permis de conduire et avoir
pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et de la réglementation générale des Rallyes de la F.F.S.A..
La demande d’engagement ne sera prise en compte que si le présent bulletin
d’engagement est correctement renseigné et accompagné du montant des droits
d’engagement....
Fait à :
…………………………………………….……………………………………………………………………………..
Le Concurrent
le :
……..………
SIGNATURES OBLIGATOIRES
Le 1er Conducteur
/
………….………
/ 2016
Le 2ème Conducteur
2ème RALLYE NATIONAL VHC TERRE DE
LOZERE
27, 28 et 29 Août 2016
Championnat de France des Rallyes sur Terre
ASA LOZERE BP11 48001 MENDE CEDEX
www.asalozere.org
-
[email protected]
FICHE PREVISIONNELLE EMPLACEMENT ASSISTANCE
Equipage 1 :
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/
………………………………………………
Groupe : ………………… Classe :
………………
Equipage 2 :
…………………………………………………………………
/
…………………… ………………………
Groupe : ………………… Classe :
………………
Adresse du préparateur :
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RAPPEL : Toute surface supplémentaire sera facturée 12€ le m²
Plan de votre structure, surlignez ou retracez en fonction de la place désirée (voir Art.4.3), indiquez le sens
des camions.
60m² (1véhicule)
100m² (2véhicules)
Exemple de position d’un camion à schématiser