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FORMULAIRE D'ENGAGEMENT 2/4
Cadre réservé à l'organisation, ne rien inscrire
N° de course
Groupe
Classe
Nom de l'équipage
Engagé au Championnat de France 2ème division
650 €
Engagé en OPEL ADAM
650 €
Engagé en Coupe de France
650 €
Engagé en Coupe de France
(Equipage ASA)
580 €
Engagé en Coupe de France VHC
450 €
Montant droit d'engagement
Surface d'assistance supplémentaire (12€/m²)
TOTAL
Chèque à l'ordre de : Rallye des Vins Mâcon
Cadre réservé à l'organisation
Règlement :
Espèces
Chèque n°
Banque :
Libéllé :
Adresse :
Date d'encaissement :
Facture
Date :
ASA des Vins Mâcon
1 Rue du Doyenné - 71000 MACON
Tel : 03 85 29 00 03 - Fax : 03 85 29 15 21
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