Évaluation et traitement de l`incontinence urinaire

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Gu i de pr at iqu e
à l’i n t en t ion des
cli n ici ens de soi ns pr i m a i r es
Éva luat ion et
T r a i t em en t de
l’i ncon ti n ence
u r i na ir e
ch ez l a fem m e âgée
Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée
Pa r Ca ra Ta n nenbaum
1
Gu i de pr at iqu e
à l’i n t en t ion des
cli n ici ens de soi ns pr i m a i r es
É va luat ion et
T r a i t em en t de
l’i ncon ti n ence
u r i na ir e
ch ez l a fem m e âgée
Institut universitaire de gériatrie de Montréal - 2010
Remerciements
L’auteure exprime sa gratitude aux Dres Marie-Jeanne Kergoat, Paule Lebel,
Marie-Claude Lemieux, Marie-Hélène Mayrand et Sylvie Rheault, qui, par la
qualité et la pertinence de leurs commentaires et suggestions, ont permis
de bonifier et clarifier le contenu de cet ouvrage.
LISTE DE VÉRIFICATION RAPIDE
√√ Ai-je identifié le(s) type(s) d’incontinence de ma patiente?
√√ Ai-je établi la(les) cause(s) sous-jacente(s)?
√√ Puis-je modifier certains des médicaments actuels?
L’auteure remercie chaleureusement tous les membres de l’équipe
de gestion et de production soit, Diane Boyer, Jean-François Cabana,
Joëlle Dorais, André Gamache et Michèle Sirois, qui, grâce à leur soutien
technique et artistique, ont permis la réalisation de ce manuel et de la vidéo
qui l’accompagne.
Enfin, des remerciements bien sincères sont adressés au Centre d’Expertise
sur la Santé des Personnes Âgées et des Aidants de l’Institut universitaire
de gériatrie de Montréal pour sa bourse dédiée à l’enseignement, ainsi qu’à
Triton Pharma pour sa bourse pédagogique. Sans cet appui financier, ce
projet aurait été chose impossible.
√√ L’examen physique est-il complet?
ǿǿ A-t-on observé un trouble cognitif ou neurologique?
ǿǿ Ma patiente présente-t-elle des problèmes de mobilité?
ǿǿ L’innervation sacrée (racine des nerfs S2-S4) est-elle intacte?
ǿǿ Les muscles du plancher pelvien sont-ils faibles?
ǿǿ Est-ce que l’épreuve d’effort à la toux est positive?
ǿǿ Devrais-je soupçonner une fistule vésico-vaginale?
ǿǿ Ai-je exclu toute masse pelvienne?
ǿǿ Est-on en présence d’un œdème des membres inférieurs?
ǿǿ Ai-je éliminé la possibilité d’une hématurie et/ou d’une infection
urinaire?
√√ Ma patiente peut-elle bénéficier d’interventions conservatrices?
√√ L’utilisation de médicaments est-elle justifiée?
√√ Doit-on considérer la chirurgie?
√√ Est-ce que j’utilise un critère d’évaluation fondé sur des données
probantes pour surveiller les améliorations et faire le suivi?
4
5
TABLE DES MATIÈRES
Introduction.............................................................................................. 9
Présentation de cas................................................................................... 9
Identification du type d’incontinence urinaire (IU)....................................10
Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s)....................................15
Vérification des médicaments de la patiente............................................ 17
Examen physique.....................................................................................18
Traitement...............................................................................................21
Options de traitement selon les types d’IU........................................21
Exercices des muscles du plancher pelvien........................................22
Rééducation vésicale.........................................................................23
Rappel des mictions......................................................................... 24
Thérapie pharmacologique................................................................25
Options chirurgicales......................................................................... 27
Évaluation de cas.................................................................................... 28
Critères d’évaluation............................................................................... 29
Suivi du cas..............................................................................................30
Annexes................................................................................................... 31
7
L’incontinence urinaire (IU) touche jusqu’à 50 % des femmes âgées de 65
ans et plus. Elle demeure cependant non traitée dans bien des cas. Quel
que soit l’âge de la patiente, de 50 % à 75 % des cas d’incontinence urinaire
peuvent être guéris ou améliorés à l’aide d’exercices de renforcement du
plancher pelvien, de techniques comportementales, de changements
d'habitudes alimentaires ou de style de vie, ou encore, de médicaments.
L’incontinence urinaire des patientes âgées peut être gérée au moyen d’une
approche à quatre étapes, à savoir :
1. Identification du (des) type(s) d’IU
2. Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s)
3. Vérification des médicaments de la patiente
4. Confirmation du diagnostic à la suite d’un examen physique
MADAME VINET
Madame Vinet est une dame active de 77 ans qui présente des
antécédents d'incontinence urinaire s’étant progressivement aggravée
au cours des cinq dernières années. Lorsqu’on la questionne, madame
Vinet décrit de l’urgence mictionnelle et un besoin d’uriner à toutes les
heures et demie à deux heures de la journée, souvent avec des fuites
d'urine. Elle rapporte des fuites urinaires occasionnelles en toussant ou
en riant. Elle boit trois tasses de café par jour, mais pas de thé ni d’alcool.
Elle dit se réveiller trois ou quatre fois durant la nuit pour uriner. Ses
antécédents médicaux sont les suivants : ostéoporose, reflux gastroœsophagien, insuffisance veineuse chronique, hypothyroïdie, arthrite,
chirurgies pour hystérectomie et remplacement d’une hanche. Ses
médicaments incluent un bisphosphonate, du calcium, de la vitamine
D, un antiacide, un diurétique, un remplaçant de la thyroïde et un
sédatif pour la nuit.
9
Étape 1
Identification du type
d’incontinence urinaire
Les différents types d’IU sont classés selon les caractéristiques qui les
distinguent.
L’incontinence à l’effort est caractérisée par une fuite involontaire de
petites quantités d’urine à l’effort ou lors d’un éternuement ou d'une toux.
L’incontinence d’urgence est une fuite involontaire accompagnée ou
immédiatement précédée d’une miction impérieuse, définie comme une
envie soudaine d’uriner.
L’incontinence mixte est la combinaison d’épisodes d’incontinence à
l’effort et d’incontinence d’urgence chez la même personne. Il peut s’avérer
utile de déterminer la composante prédominante.
L’incontinence par regorgement est caractérisée par une rétention urinaire
alliée à des épisodes répétés ou occasionnels d’incontinence urinaire,
généralement en l’absence des manifestations associées à l’incontinence à
l’effort ou à l’incontinence d’urgence.
L’incontinence nocturne se produit pendant la nuit et est généralement
accompagnée de nycturie.
L’incontinence fonctionnelle est occasionnée par des difficultés cognitives,
fonctionnelles ou de mobilité chez une personne qui n’a pas nécessairement
de troubles de l’appareil urinaire bas.
L’incontinence multifactorielle ou gériatrique indique la présence
d’un syndrome gériatrique classique, caractérisé par plusieurs facteurs
étiologiques contributifs qui, lorsqu’ils se produisent en concomitance,
entraînent la défaillance du mécanisme de continence.
10
Tableau 1 : Questions clés à poser pour connaître les antécédents de la
patiente
• Pour le diagnostic de l’incontinence à l’effort : Vous arrive-t-il
parfois d’observer des fuites d’urine lorsque vous toussez ou
éternuez, ou, encore, lorsque vous faites un effort important,
comme soulever un objet lourd?
• Pour le diagnostic de l’incontinence d’urgence : Avez-vous parfois
une envie d’uriner si soudaine et si forte que vous avez de la
difficulté à vous rendre à la toilette à temps?
• Pour plus de précisions :
ǿǿ Date d’apparition des symptômes
ǿǿ Fréquence et quantité des pertes urinaires
ǿǿ Circonstances entourant les fuites d’urine (par exemple,
lorsque la patiente tousse, marche, entend l’eau couler, est sur
le point d’entrer chez elle, est au lit la nuit)
ǿǿ Impact sur sa vie personnelle et sociale
ǿǿ Quantité et type de liquides bus (café, thé, alcool)
ǿǿ Infection urinaire ou hématurie
ǿǿ Tentatives de traitement préalables (réussies ou non)
ǿǿ Problèmes de mobilité
ǿǿ Trouble cognitif
ǿǿ Problèmes de constipation ou d’incontinence fécale
ǿǿ Prolapsus vaginal (sensation de masse, inconfort lors de
relations sexuelles)
ǿǿ Nombre de grossesses et type d'accouchement (complications)
ǿǿ Chirurgie pelvienne ou abdominale
ǿǿ Maladies coexistantes (diabète, cardiopathie, détérioration
neurologique)
11
JOURNAL URINAIRE
Le journal urinaire est un outil utilisé par la patiente pour documenter les
épisodes d’incontinence, la fréquence des visites à la toilette et le volume
d’urine, ainsi que la quantité et le type de liquide consommé dans la journée.
L’utilité du journal urinaire pour diagnostiquer le type d’incontinence n’est
pas fondée sur des données probantes. Toutefois, cet outil peut s’avérer
pratique pendant l’évaluation initiale de l’IU et permettre au clinicien
d’évaluer les changements de l’état de la patiente au cours de la phase de
suivi. L’Annexe 1 présente un journal urinaire.
JOURNAL URINAIRE
JOUR 1
Visites à la toilette
Quelle
Heure
quantité
Combien
d’urine?
de fois?
(en ml)
Exemple 6 h 00
200 ml

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Fuite urinaire
(p, m, g)
(encerclez
une réponse)
Circonstances de la fuite
(tousser, soulever un
poids, rire, courir, faire de
l’exercice, se lever, monter
l’escalier, etc.)
toux
Aviez-vous
une forte
envie d’aller
uriner?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Boissons
(type et
quantité)
Café, 2 tasses
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La lecture du journal urinaire peut fournir les renseignements suivants :
Étape 2
Fréquence urinaire pendant la journée : moins de 8 mictions = normal.
Établissement de la (des)
cause (s) sous-jacente (s)
Fréquence urinaire pendant la nuit : sur la période allant du moment du
coucher au moment du lever. En vieillissant, il est plus fréquent d’avoir à se
lever la nuit pour uriner (nycturie). On considère comme normal de se lever
jusqu’à deux fois par nuit.
Chaque type d’IU possède un diagnostic différentiel sous-jacent.
L’identification du trouble responsable des symptômes de l’IU et son
traitement assureront une gestion optimale et contribueront à la réduction
des possibilités d'échec du traitement.
Polyurie nocturne : l’élimination de plus de 30 % de l’urine produite la nuit
peut provenir d’une détérioration du cycle de sommeil (réduction du taux
d’hormone antidiurétique due à la consommation d’alcool, de caféine
ou de tout autre liquide), d’une insuffisance cardiaque congestive, de la
réabsorption et de la diurèse des liquides œdémateux qui reviennent à la
vessie.
Tableau 2 : Types d’incontinence et causes sous-jacentes
Type d’IU
Diagnostic différentiel
Incontinence à
l’effort
Hypermobilité du col vésical
Dysfonctionnement intrinsèque du sphincter
Faiblesse des muscles du plancher pelvien
Fistule vésico-vaginale après une chirurgie ou une
radiothérapie pelvienne chez la femme
Toux chronique (en raison d’une maladie pulmonaire
chronique); peut contribuer
Médicaments (par exemple : toux causée par IECA)
Incontinence
d’urgence
Polyurie occasionnée par l’hyperglycémie,
l’hypercalcémie, le diabète insipide, la consommation
excessive de liquide (> 2 litres/jour) ou, encore, la
consommation d’alcool ou de caféine
Infection des voies urinaires
Médicaments (par exemple : inhibiteurs de
cholinestérase)
Polype, tumeur ou calcul dans la vessie
Cystite interstitielle
Troubles neurologiques : maladie de Parkinson,
atrophie polyviscérale, sclérose en plaques, maladie
cérébrovasculaire et accident vasculaire cérébral,
hydrocéphalie normotensive, paraplégie, sténose
rachidienne, lésions de la moelle épinière
Hyperactivité du détrusor idiopathique
Incontinence
mixte
Toute combinaison des causes des IU à l’effort et
d’urgence
Volume maximal de sécrétion urinaire : la quantité habituelle (300-600 ml)
peut diminuer avec l’âge. Une diminution du volume sécrété peut indiquer
une déficience du détrusor ou d’autres causes liées à un volume postrésiduel élevé ou à une hyperactivité du détrusor.
Polyurie (plus de 40 ml/kg d’urine sécrétée par jour) : peut indiquer un
diabète sucré, un diabète insipide ou une polydypsie (soif excessive) – ce
qui, en soi, peut dénoter un diabète sucré ou être d’origine psychique.
Résumé du journal urinaire (avec des exemples)
Fréquence/jour
8 – 10 mictions
Fréquence/nuit
3 – 4 mictions
Volume sécrété/24 h
1850 – 2250 ml
Volume sécrété/nuit
300 – 400 ml
Volume sécrété total
200 ml
Nombre d’épisodes IU à l’effort/24 h
3à5
Nombre d’épisodes IU d’urgence/24 h
1à2
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15
Type d’IU
Diagnostic différentiel
Incontinence
par
regorgement
Médicaments
Neuropathie périphérique sacrée
Syndrome de la queue de cheval
Sous-activité du détrusor idiopathique
Obstruction urétrale causée par un prolapsus chez la
femme
Rétrécissement de l'urètre
Incontinence
nocturne
Polyurie nocturne occasionnée par les facteurs
suivants
• Oedème aux membres inférieurs associé à :
ǿǿ une insuffisance veineuse chronique
ǿǿ une insuffisance cardiaque congestive
ǿǿ un syndrome néphrotique ou une maladie
rénale chronique
ǿǿ divers troubles neurologiques (neuropathie
autonome)
ǿǿ certains médicaments (par exemple : AINS,
bloqueurs de canaux calciques)
• Apnée obstructive et troubles du sommeil
connexes
• Hyperactivité du détrusor idiopathique
• Médicaments (par exemple : diurétiques, lithium)
Incontinence
fonctionnelle
Delirium
Maladie neurodégénérative
Arthrite/arthrose
Médicaments (par exemple : antipsychotiques,
benzodiazépines)
Toute combinaison des éléments précédents et de :
Incontinence
Troubles cognitifs
gériatrique/
multifactorielle Dépression
Facteurs environnementaux (par ex., toilettes
inaccessibles ou aide non disponible pour la toilette)
Médicaments
Mobilité réduite
Étape 3
Examen des médicaments de la patiente
Diverses catégories de médicaments ont des effets indésirables sur l’appareil
urinaire bas. Certains médicaments peuvent augmenter la production d’urine, contribuer à un œdème des membres inférieurs ou altérer les mécanismes
neuraux qui contrôlent le fonctionnement de la vessie et du sphincter. D’autres
médicaments peuvent également nuire à la capacité d'aller à la toilette adéquatement en raison de leurs effets indépendants sur le système nerveux central. À titre d’exemple, les benzodiazépines et les narcotiques affectent l’éveil
et ralentissent les fonctions psychomotrices, ce qui peut empêcher de se rendre à temps à la toilette. Les antipsychotiques peuvent occasionner de la rigidité ou une mobilité réduite et empêcher de se rendre à la toilette à temps. Le
Tableau 3 dresse la liste des médicaments qui augmentent les risques d'IU.
Tableau 3 : Médicaments courants qui peuvent avoir un effet sur l’appareil
urinaire bas et sur la capacité d’aller à la toilette adéquatement
Mécanisme
Polyurie
Œdème des membres
inférieurs/rétention d’eau
redistribuée qui occasionne la
diurèse nocturne
Augmentation de la tonicité/
de l’obstruction
Difficulté à vider la vessie,
rétention, incontinence par
regorgement
Augmentation de la
contractilité de la vessie
Ralentissement des fonctions
psychomotrices, mobilité
réduite
Toux
Inconnu
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Type de médicament
Diurétiques
Lithium
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Certains inhibiteurs calciques
(par ex., nifédipine XL)
Certains hypoglycémiques oraux
(glitazones)
Agonistes alpha-adrénergiques
(décongestionnants nasaux)
Anticholinergiques : antidépresseurs
tricycliques, antihistaminiques, agents
antiparkinsoniens
Analgésiques opioïdes
Inhibiteurs de la cholinestérase
Benzodiazépines et autres hypnotiques
Narcotiques et autres analgésiques
Antipsychotiques
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine
Œstrogènes
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Étape 4
Examen physique pour
confirmer le diagnostic
Tableau 4 : Volume du résidu post-mictionnel
Volume du résidu
post-mictionnel (VRPM)
Signification
< 50 ml
Normal
En voici les étapes principales :
entre 50 et 200 ml
Indique une certaine insuffisance de
contractilité vésicale
1. Observer la mobilité et la dextérité de la patiente.
entre 200 et 400 ml
2. Exécuter un examen neurologique des nerfs sacrés (sensation S2-S4,
réflexe anal, réflexe bulbo-caverneux et tonus anal).
Indique une détérioration importante
de la contractilité vésicale
> 400 ml
Peut indiquer une incontinence par
regorgement
L’examen physique est présenté sur le DVD ci-joint.
3. Réaliser un examen uro-gynécologique pour s’assurer de l’absence
d'atrophie vaginale et de prolapsus, ainsi qu’un toucher vaginal pour
évaluer la force des muscles du plancher pelvien.
AUTRES TESTS ET EXAMENS
4. Effectuer une épreuve d'effort à la toux (en position debout ou assise).
Tests sanguins :
5. Vérifier la présence d’œdème aux membres inférieurs.
• Calcium sérique et glucose, si la patiente est atteinte de polyurie.
6. Exécuter un examen neurologique complet, au besoin.
• Électrolytes et fonction rénale.
7. Mesurer le volume du résidu post-mictionnel de la patiente (Tableau
4). Cette mesure s’effectue au moyen d’un cathétérisme ou d’une
échographie de la vessie (avec un appareil portatif ou en dirigeant la
patiente vers un centre de radiologie). Il est important d’obtenir cette
mesure de volume du résidu post-mictionnel si l’on soupçonne une incontinence par regorgement ou, encore, si l’on envisage un traitement
anticholinergique pour l’incontinence d’urgence.
Imagerie :
8. Procéder à une analyse d’urine et à une uroculture pour détecter toute
infection urinaire ou hématurie microscopique.
• Une échographie rénale devrait être exigée si la patiente est atteinte
de rétention urinaire, et ce, pour détecter tout signe d’hydronéphrose.
• L’imagerie des reins et de la vessie peut également s’avérer utile si
l’on s’attend à trouver des calculs rénaux.
• Une tomographie par ordinateur ou une imagerie par résonance
magnétique de l’abdomen sera indiquée pour confirmer la présence
de toute masse pelvienne palpée au cours de l’examen. Il peut se
révéler utile de faire un dosage du marqueur tumoral CA125.
• L’imagerie du cerveau ou de la moelle épinière peut être nécessaire si
l'on soupçonne la présence de lésions neurologiques.
La cystoscopie est indiquée en présence d’une hématurie pour exclure la
présence de polypes ou une néoplasie vésicale.
Un test d’urodynamie peut s’avérer nécessaire pour les troubles
neurologiques complexes ou avant une chirurgie.
18
19
Quand doit-on confier la patiente à un spécialiste?
TRAITEMENT
Dans les cas suivants :
Après l’identification et le traitement de l'ensemble des causes sousjacentes et des facteurs contributifs, la gestion des IU comportera des mesures conservatrices (et comportementales), pharmacologiques et chirurgicales. Les traitements de première ligne comprennent les techniques
comportementales. Les traitements de deuxième ligne concernent la pharmacothérapie et la chirurgie.
• Fistule vésico-vaginale;
• Hématurie en l’absence d’infection urinaire (exclure toute tumeur
vésicale);
• Masse pelvienne ou périnéale;
• Nouveau trouble neurologique.
Le tableau suivant résume les différentes options de traitement selon le
type d'IU.
Dans ces situations, on doit consulter un urologue, un gynécologue, un
neurologue ou un gériatre spécialisé.
Tableau 5 : Options de traitement selon les types d’IU
20
Type d’IU
Traitement
Incontinence à
l’effort
• Renforcer les muscles du plancher pelvien
• Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 %
du poids corporel initial)
• Insérer un pessaire aux patientes qui sont capables
de le porter
• Traiter la constipation et la toux chronique, car elles
peuvent aggraver l’IU
• Procéder à des chirurgies telles que l’intervention de
frondes mi-urétrales pour les candidates admissibles
Incontinence
d’urgence
• Renforcer les muscles du plancher pelvien
• Procéder à la rééducation vésicale et adopter des
techniques de distraction pour inhiber l’urgence
• Gérer la consommation de liquide (1,5 à 2 litres par
jour), y compris l'élimination des boissons caféinées
• Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 %
du poids corporel initial)
• Modifier de façon appropriée les médicaments en
cause
• Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen
d’agents antimuscariniques
• Planifier un rappel des mictions pour les femmes qui
présentent certains troubles cognitifs
• Traiter les infections des voies urinaires
• Gérer adéquatement les autres causes sous-jacentes
21
Type d’IU
Traitement
Incontinence
mixte
• Combiner les traitements des incontinences à
l’effort et d’urgence
Incontinence
par
regorgement
• Éliminer les médicaments en cause
• Gérer efficacement la rétention urinaire à l’aide du
cathétérisme intermittent et de sondes à demeure
Incontinence
fonctionnelle
• Prescrire des traitements de physiothérapie/
d’ergothérapie en cas de mobilité réduite ou de
détérioration des membres supérieurs
• Proposer de l’aide technique (urinoir, chaise
d’aisance, fermetures Velcro aux vêtements,
interventions environnementales)
Incontinence
nocturne
• Traiter la cause sous-jacente : contrôler le diabète,
réduire les œdèmes périphériques (à l’aide de bas
de contention, en éliminant les médicaments en
cause et/ou en soulevant les jambes en fin d’aprèsmidi), diagnostiquer et traiter l’apnée du sommeil
ou tout autre trouble du sommeil
• Adopter de bonnes habitudes de sommeil
• Cesser l’utilisation de somnifères
• Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen
d’agents antimuscariniques
• Ne pas prescrire de desmopressine (DDAVP) aux
personnes âgées de santé fragile en raison des
risques d’hyponatrémie
• Combiner quelques-unes ou l’ensemble des
Incontinence
mesures susmentionnées
gériatrique/
multifactorielle • Procéder à une évaluation gériatrique peut s’avérer
utile
Exercices des muscles du plancher pelvien
Les exercices des muscles du plancher pelvien s’adressent à des femmes
motivées qui possèdent leurs facultés cognitives. Ils visent à leur enseigner
comment contrôler et renforcer les muscles péri-urétraux du sphincter
urétral externe afin de réduire ou de prévenir les fuites d’urine occasionnées
par l’effort physique, la toux ou les éternuements, ou, encore, en se rendant
à la toilette lors d’épisodes d’urgence mictionnelle.
22
Étape 1 : Identifier adéquatement les muscles du plancher pelvien et
s’assurer de les contracter et de les relâcher sélectivement (sans augmenter
la pression intra-abdominale). Pour ce faire, on peut procéder par toucher
vaginal et demander à la patiente de contracter uniquement ses muscles
du plancher pelvien. Lorsque la patiente éprouve de la difficulté à isoler ces
muscles, nous vous recommandons de la diriger vers une physiothérapeute
expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback) pour la contraction
des muscles du plancher pelvien.
Étape 2 : Suivre un programme quotidien d’exercices visant à améliorer
la force, la coordination et l’endurance des muscles. Exercice type de
renforcement : exécuter quotidiennement trois séries de 10 contractions
soutenues des muscles du plancher pelvien, d’une durée de 8 à 10
secondes chacune (interrompues par une période de relaxation de 1:1 ou
2:1), pendant une période de 12 semaines. Les exercices de renforcement
peuvent être effectués en position couchée, assise ou debout. Un exercice
de coordination bien connu, le knack , nécessite que la patiente demeure
debout et contracte ses muscles du plancher pelvien avant de tousser. En
règle générale, pour observer une amélioration importante des problèmes
d'incontinence urinaire, les exercices des muscles du plancher pelvien
doivent être effectués pendant une période de trois à six mois, puis
poursuivis indéfiniment à une fréquence d’au moins trois fois par semaine.
Rééducation vésicale
La rééducation vésicale aide les femmes motivées qui n’ont pas d’atteinte
cognitive à retrouver ou à améliorer leur continence en augmentant les
intervalles entre les mictions et en diminuant le sentiment d’urgence.
Les techniques de suppression et de contrôle des envies urgentes sont
les principales composantes de la rééducation vésicale. Pour supprimer le
sentiment d’urgence, il faut enseigner à la patiente de prendre une pause,
de s’asseoir si possible, de relaxer et de contracter les muscles du plancher
pelvien à plusieurs reprises pour réduire l’urgence, inhiber les contractions
du détrusor et prévenir les pertes urinaires. Une fois l’envie d'uriner calmée,
la patiente doit se rendre à la toilette en marchant à un rythme normal.
Les techniques de contrôle des envies pressantes nécessitent que la
patiente pense à autre chose que son envie d’uriner pendant cette période
23
d’attente. Le calcul mental ou la résolution de problèmes sont des techniques
utilisées fréquemment pour distraire la patiente et l’aider à contrôler l’envie
d’uriner tout en attendant que l’envie passe.
Une procédure d’entraînement de la vessie impose des intervalles qui se
prolongent progressivement de 5 à 15 minutes entre les mictions au cours
d’une période de quelques jours ou semaines en fonction de la tolérance
de la patiente, jusqu’à concurrence de trois ou quatre heures entre chaque
miction.
Rappel des mictions
Le rappel des mictions est une technique comportementale utilisée par
les intervenants qui souhaitent améliorer la continence des patientes
atteintes de troubles cognitifs ou de démence. On a observé que le rappel
des mictions réduit l’incontinence pendant le jour (la technique n’est
généralement pas utilisée la nuit). Elle est plus efficace chez les patientes
atteintes de démence capables d’autonomie qui peuvent, sur demande,
donner leur nom et pointer avec certitude un ou deux objets nommés, qui
sont en mesure de déambuler seules et qui ont une fréquence d’épisodes
d’incontinence inférieure à quatre par période de douze heures.
La stratégie de rappel des mictions comporte les cinq étapes suivantes :
1. Concentrer l’attention de la patiente sur la continence en lui
demandant si elle est au sec ou mouillée.
miction de la patiente et développer un horaire personnalisé de visites à la
toilette qui lui permettront de vider sa vessie avant que ne se produise une
fuite urinaire.
Thérapie pharmacologique
Les agents antimuscariniques sont les seuls médicaments dont l’efficacité
a été éprouvée pour atténuer l’incontinence d’urgence chez les femmes
âgées. Les antimuscariniques oxybutynine, toltérodine, propivérine,
fesotérodine, solifénacine, darifénacine et chlorure de trospium ont tous
un effet similaire sur la réduction des épisodes d'incontinence d'urgence.
Les femmes peuvent espérer une amélioration de 50 à 70 % des symptômes
d’envie pressante, pourvu que tous les autres facteurs de risque réversibles
aient été corrigés.
Le Tableau 5 propose un guide posologique de l'ensemble des agents
antimuscariniques disponibles pour le traitement de l’IU. En règle générale,
on doit commencer par la dose la moins élevée possible des médicaments qui
ont un profil d’effets secondaires plus favorable (moins de sécheresse de la
bouche et de constipation) et favoriser les médicaments moins susceptibles
de franchir la barrière hémato-encéphalique (consultez l’Annexe pour une
description détaillée de chaque agent). Les taux d’interruption sont élevés
(> 40 %) en raison de problèmes de tolérabilité. Une patiente qui répond
mal à un agent, ou ne le tolère pas, peut bénéficier du passage à un agent
différent.
2. Lorsque la patiente porte une couche, vérifier si la culotte est souillée
et offrir une rétroaction.
3. Demander à la patiente si elle veut utiliser la toilette; en cas de refus, le
lui redemander à trois reprises.
4. Aider la patiente à aller à la toilette si elle répond positivement.
5. Offrir une rétroaction positive si la patiente est au sec et va à la toilette
comme il se doit.
Cette technique ne semble pas avantageuse pour la gestion de l’incontinence urinaire chez les femmes âgées de santé fragile qui souffrent de troubles
cognitifs. Pour que cette technique soit efficace, il faut identifier le cycle de
24
25
Tableau 5 : Guide posologique
Médicament
Posologie
Commentaires
Oxybutynine
Libération
immédiate
(DitropanMD) : 2,5 à
5 mg, 2 à 3 fois par
jour
Libération prolongée
(UromaxMD) : 5 à 30
mg par jour
Timbres
d’OxytrolMD : 3,9 mg,
2 fois par semaine
Des effets indésirables sur le
système nerveux central ont été
observés pour l’oxybutynine à
libération immédiate. L’oxybutynine
figure sur la liste de Beers des
médicaments inappropriés pour
les personnes âgées. La formule
à libération immédiate démontre
également le taux le plus élevé de
sécheresse de la bouche (60 %).
Le timbre a le taux le plus bas de
sécheresse de la bouche (< 10 %).
Propivérine
15 mg, 1 à 3 fois par
jour
Peu d’études chez les femmes
âgées.
Toltérodine
Libération
immédiate
(DetrolMD) : 1 à 2 mg,
2 fois par jour
(Detrol LAMD) :
2 à 4 mg par jour
De rares cas de confusion,
d’étourdissements, de somnolence
et de tachycardie ont été signalés.
Interactions médicamentmédicament potentielles via le
système CYP450 (CYP2D6 et
CYP3A4).
Fesotérodine
(ToviazMD)
4 à 8 mg par jour
Métabolite de la toltérodine non
métabolisé par le système CYP450.
Darifénacine
(EnablexMD)
7,5 à 15 mg par jour
Plus sélectif de la vessie. Métabolisé
par le système cytochrome CYP450.
Solifénacine
(VesicareMD)
5 à 10 mg par jour
Plus sélectif de la vessie. Possibilités
d’interactions médicamentmédicament et de tachycardie.
Trospium
(TrosecMD)
Libération
immédiate :
20 mg, 2 fois par jour
(SancturaMD) : 60 mg
par jour
Faible pénétration du système
nerveux. Doit être pris à jeun. Si
clairance à la créatinine < 40 ml/
min, prescrire 20 mg par jour
seulement de la formule à libération
immédiate. Contre-indiqué si
clairance à la créatinine < 30 ml/min.
26
Lorsqu’un volume important de résidu post-mictionnel (> 200 ml)
accompagne l'incontinence d'urgence (hyperactivité du détrusor avec
contractilité réduite), les anticholinergiques doivent être utilisés avec
prudence, car ils favorisent la rétention urinaire.
L’utilisation des comprimés de desmopressine (DDAVP) n’est pas
recommandée pour le traitement de l'incontinence nocturne chez
les patientes âgées de santé fragile en raison des risques élevés
d’hyponatrémie.
Options chirurgicales
Diverses options chirurgicales existent pour l’incontinence à l’effort. Lorsque
les mesures conservatrices de gestion de l’incontinence ne produisent pas
les résultats attendus chez des femmes qui ne présentent pas de risques de
complication post-anesthésie, il est conseillé de consulter un urologue, un
urogynécologue ou un gynécologue spécialisé dans ces procédures.
Lorsque l’incontinence d’urgence résiste au traitement médical, il est
possible d’injecter du Botox (toxine botulique) dans le détrusor, à l’aide d’un
cystoscope et d’une aiguille. Cette procédure se fait habituellement sous
anesthésie locale et peut être répétée afin de contrôler les symptômes.
27
Suivi
ÉVALUATION
Madame Vinet a reçu un diagnostic d’incontinence mixte et de nycturie.
Pour traiter ses symptômes d'incontinence à l'effort, elle souhaite suivre le
programme d’exercice des muscles du plancher pelvien de douze semaines.
Puisqu’elle éprouve de la difficulté à identifier ses muscles du plancher pelvien
au cours de l'examen physique, elle a été confiée à une physiothérapeute
expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback). Madame Vinet a envisagé
l’insertion d’un pessaire pour traiter la présence d’un cystocèle. Toutefois, comme
elle n’est pas incommodée par son prolapsus, elle décide de remettre à plus tard
l’insertion du pessaire.
Pour traiter ses symptômes d’incontinence d’urgence, nous avons recommandé à
madame Vinet d’éliminer toute consommation de caféine et de limiter son apport
quotidien total en liquides à 1,5 ou 2 litres. Elle a décidé d’utiliser les techniques
de distraction ainsi que la rééducation vésicale comme traitements de première
intention avant de commencer l’emploi d’agents pharmacologiques.
En ce qui a trait à la nycturie, madame Vinet n’a montré aucun signe d’œdème
des membres inférieurs lors de l’examen, mais elle a expliqué que l’enflure de ses
jambes était peu importante le matin (au moment de l’examen) après avoir pris
son Lasix, mais qu’elle empirait au cours de la soirée. Nous lui avons prescrit des
bas de contention (30 à 40 mm Hg) à porter le matin dès le lever et recommandé de
soulever ses jambes sur deux oreillers le soir (deux à trois heures avant le coucher)
pendant 45 minutes. Nous avons réduit la dose de son diurétique. Comme les
somnifères sont associés à l’incontinence urinaire, aux chutes et aux fractures
de la hanche, nous lui avons suggéré de suivre un programme d'abandon de ses
somnifères sur trois mois (pour limiter les symptômes de privation).
Madame Vinet ne montre aucun signe de trouble fonctionnel provoqué par
son arthrite. Pour éviter les problèmes de mobilité, on lui a proposé d'exécuter
des exercices pour renforcer ses quadriceps (30 minutes après avoir pris son
analségique) : se lever 10 fois de suite d’une chaise sans l’aide de ses bras,
marcher pendant 20 minutes par jour et se tenir en équilibre sur un pied pendant
10 secondes (en se soutenant à l’aide du dossier d’une chaise) plusieurs fois par
jour. Son examen de suivi était prévu 12 semaines plus tard.
28
Diverses mesures d’évaluation peuvent être employées pour juger de la
réussite du traitement de l’incontinence urinaire pour chaque patiente.
Nous vous recommandons de vous familiariser avec au moins l’une d’elles
et d’incorporer une mesure de résultat à votre pratique. Ainsi, vous pourrez
déterminer votre taux de réussite pour le traitement de l’incontinence des
femmes âgées.
• Le journal urinaire
La mesure la plus simple de la réussite du traitement de l’incontinence
urinaire est le journal urinaire. La patiente le remplit avant le début
du traitement, puis trois mois plus tard avant la visite de suivi. Les
données sont ensuite comparées pour établir la réduction des épisodes
d’incontinence.
• Le questionnaire ICIQ (consultation internationale sur
l’incontinence)
Le questionnaire ICIQ est un autre instrument de mesure. Ce
questionnaire existe sous différentes formes adaptées aux symptômes
de la patiente et sert à mesurer l’impact sur sa qualité de vie. Vous en
trouverez un échantillon en Annexe. Vous pouvez également consulter
le site Web www.iciq.net.
• Le questionnaire d’auto-efficacité
Ce questionnaire de 12 questions est rempli par la patiente avant le
début des traitements et trois mois plus tard. Une différence de 14
points souligne une amélioration importante sur le plan clinique. Le
questionnaire d’auto-efficacité est fourni en Annexe.
• Échelle de réalisation des objectifs
Des objectifs de traitement doivent être établis avec la patiente lors de
la première rencontre. Ceux-ci peuvent inclure, notamment, aller au
cinéma sans devoir se rendre à la toilette pendant le film ou ne se lever
qu’à deux reprises la nuit pour aller uriner sans accident. La réalisation
des objectifs établis doit être évaluée à chaque visite.
Il est recommandé de suivre les patientes environ aux trois mois pendant
la première année. Lorsque les mesures conservatrices ne donnent pas les
résultats escomptés après six mois, les approches pharmacologiques ou
chirurgicales doivent être considérées.
29
suivi
Lors de sa visite de suivi de trois mois, le journal urinaire de madame
Vinet indique une amélioration de 75 % de ses épisodes d’incontinence.
Elle se plaint cependant d’incontinence d’urgence lors du retour à la
maison après des courses ou lorsqu'elle ouvre le robinet. Elle a réussi
à abandonner les somnifères et porte des bas de contention. Elle
signale ne se réveiller que deux fois par nuit et réussir à se rendre à
la toilette sans problèmes. Pour réduire davantage ses symptômes
d’urgence, nous avons discuté de la possibilité de prendre un agent
antimuscarinique. La patiente redoute les effets indésirables sur sa
mémoire et décide plutôt de poursuivre les exercices de ses muscles
du plancher pelvien pendant trois mois supplémentaires et de se servir
davantage des techniques de distraction.
À la visite de suivi de six mois, elle est guérie à 90 % (perte d’urine une ou
deux fois par semaine, uniquement si elle boit du café). Elle décide de
continuer les techniques comportementales et de retarder l’utilisation
d’agents anticholinergiques jusqu’au moment où ses symptômes se
présenteront à nouveau.
Annexes
N’hésitez pas à photocopier certaines
de ces pages à l’intention de vos patientes.
30
JOURNAL URINAIRE
COMMENT REMPLIR UN JOURNAL URINAIRE
Remplissez un formulaire par jour pendant trois jours
(pas nécessairement consécutifs) avant votre prochain rendez-vous. Inscrivez les événements à mesure
qu’ils se produisent. Si vous sortez, apportez le journal
et un stylo avec vous.
L’information que vous consignez nous aidera à
comprendre vos symptômes et à évaluer votre
traitement.
Cinquième colonne (5e colonne)
Dans cette colonne, indiquez si l'envie d'uriner était
pressante ou non.
Sixième colonne (6e colonne)
Dans la dernière colonne, indiquez le type et la quantité de liquide que vous buvez dans la journée.
La première ligne est donnée en exemple pour vous
indiquer comment remplir le journal.
Apportez les formulaires remplis à votre rendezvous.
Première colonne (1re colonne)
Dans la première colonne, inscrivez l’heure à laquelle
vous vous rendez à la toilette pour uriner ou à laquelle
se produit un épisode de fuite d'urine.
Deuxième colonne (2e colonne)
Inscrivez le nombre de fois où vous allez à la toilette,
ainsi que la quantité d’urine éliminée (utilisez une
tasse à mesurer).
Troisième colonne (3e colonne)
En cas de perte involontaire d'urine (lorsque vous
n’êtes pas assise sur le siège de la toilette), évaluez la
quantité d’urine perdue en encerclant petite, moyenne
ou grande (p,m,g).
Quatrième colonne (4e colonne)
Dans cette colonne, indiquez ce que vous faisiez au
moment de la fuite (circonstances de la fuite).
32
33
Votre nom :_______________________ Date : __________________
JOURNAL URINAIRE
JOUR 1
Quelle
Heure
quantité
Combien
d’urine?
de fois?
(en ml)
Exemple 6 h 00
200 ml

34
Fuite urinaire
(p, m, g)
(encerclez
une réponse)
l’escalier, etc.)
toux
Aviez-vous
une forte
envie d’aller
uriner?
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Boissons
(type et
quantité)
Café, 2 tasses
35
JOURNAL URINAIRE
JOUR 2
Quelle
Heure
quantité
Combien
d’urine?
de fois?
(en ml)
Fuite urinaire
(p, m, g)
(encerclez
une réponse)
l’escalier, etc.)
Aviez-vous
une forte
envie d’aller
uriner?
Boissons
(type et
quantité)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
JOUR 3
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
36
37
PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES
MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN –
DIRECTIVES À L’INTENTION DU MÉDECIN
PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES
MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN
Avant le début du programme, votre patiente doit d’abord identifier
ses muscles du plancher pelvien. Assurez-vous qu’elle les contracte
adéquatement au cours d’un toucher vaginal.
Le programme se divise en trois exercices à effectuer
quotidiennement pendant douze semaines, en
augmentant le niveau de difficulté toutes les quatre
semaines. Ces trois types d’exercices doivent être faits
tous les jours.
Passez en revue les principes de base du programme de renforcement des
muscles du plancher pelvien avec votre patiente avant de lui remettre le
document photocopié.
Aperçu du programme
Le programme consiste à exécuter trois exercices différents sur une période
de douze semaines.
Semaines 1 à 4 – la patiente fait les exercices en position couchée.
Semaines 5 à 8 – la patiente fait les exercices en position assise.
Semaines 9 à 12 – la patiente fait les exercices en position debout.
Recommandez à la patiente d’exécuter les trois exercices différents
de force, de coordination et d’endurance chaque jour pendant douze
semaines. Ensuite, pendant la phase de maintien, les exercices ne doivent
être exécutés que trois à quatre fois par semaine.
(Photocopiez ces pages et remettez-les à vos patientes.)
De la première à la quatrième semaines, vous devez
faire les exercices en position couchée, les genoux
fléchis, les pieds légèrement écartés et les bras de
chaque côté du corps.
De la cinquième à la huitième semaines, les exercices
sont faits en position assise, vos pieds à plat sur le
sol.
De la neuvième à la douzième semaines, les exercices
sont exécutés en position debout, les pieds écartés de
la largeur des épaules. Si vous avez de la difficulté à
garder l’équilibre, appuyez-vous sur le dossier d’une
chaise.
À la fin du programme, vous devrez poursuivre les
exercices sur une base régulière (trois à quatre fois par
semaine) pour vous assurer de garder vos muscles du
plancher pelvien forts.
Divers conseils avant de s’y mettre
Déterminez une heure fixe de la journée à laquelle vous
aurez toujours 15 minutes à accorder à vos exercices.
Intégrez vos exercices à votre routine quotidienne.
38
39
N’oubliez pas de relaxer vos fesses et l’intérieur de vos
cuisses pour ne contracter que les muscles du plancher
pelvien.
Répétez cet exercice trois fois pour compléter la première série. Exécutez deux autres séries d’exercices.
Reposez-vous 30 secondes entre chaque série.
Respirez normalement pendant les exercices – ne
retenez pas votre souffle.
Toux
Exercice 1 : Force
Expirez lentement par la bouche. Contractez les
muscles du plancher pelvien aussi fort que possible
pendant six secondes (comptez lentement à haute
voix). Vous devriez sentir les muscles près de l’urètre
et du vagin se contracter vers l’intérieur et s’aspirer
vers le haut. Respirez normalement. Relaxez
complètement pendant six secondes. Répétez 10
fois pour compléter la première série. Exécutez deux
autres séries d’exercices. Reposez-vous une minute
entre chaque série.
6 secondes
6
secondes
Relaxation
6 secondes
6 secondes
Contraction
maximale
Relaxation
6 secondes
Contraction
maximale
Relaxation
2 secondes
Exercice 3 : Endurance
Expirez lentement par la bouche, puis contractez
légèrement les muscles du plancher pelvien pendant
six secondes. Augmentez la contraction au maximum
et maintenez-la pendant six secondes. Réduisez
légèrement la contraction et maintenez-la pendant
six autres secondes. Relaxez complètement pendant
20 secondes. Souvenez-vous de respirer normalement
pendant la contraction. Vous venez de terminer une
série d'exercices. Prenez une pause de 20 secondes
entre chaque série.
Relaxation
Exercice 2 : Coordination
Expirez lentement par la bouche, puis contractez
les muscles du plancher pelvien le plus fort possible.
Toussez vigoureusement en gardant la contraction
du plancher pelvien. Relaxez complètement pendant
deux secondes.
40
Relaxation Contraction Contraction Contraction
2 secondes 1 seconde
Toux
1 seconde
6 secondes
6 secondes
Contraction
légère
6 secondes
Contraction
forte
Contraction
légère
41
PROGRAMME DE RÉÉDUCATION VÉSICALE –
DIRECTIVES À L’INTENTION DU MÉDECIN
PROGRAMME DE RÉÉDUCATION VÉSICALE
La rééducation vésicale doit être envisagée pour l’incontinence d’urgence
ou mixte. Les techniques de distraction aident les patientes à supprimer les
envies d’uriner et à augmenter les intervalles entre les mictions. L’objectif
est de permettre aux patientes d’aller à la toilette toutes les trois heures
le jour, en augmentant les intervalles de cinq minutes entre les mictions
chaque semaine. Cette rééducation peut prendre jusqu’à trois mois.
Lorsque vous ressentez l’envie d’uriner, notez l’heure.
Si plus de deux heures se sont écoulées depuis votre
dernière visite à la toilette, il s’agit d’un intervalle
raisonnable. S’il s’est écoulé moins de deux heures,
vous devez faire ce qui suit :
Aperçu du programme
Lorsque la patiente ressent l’envie d’uriner, elle doit noter l’heure. Si plus
de deux heures se sont écoulées depuis la dernière visite à la toilette, il
s’agit d’un intervalle raisonnable. S’il s’est écoulé moins de deux heures,
elle doit procéder comme suit :
1. S’asseoir.
2. Contracter les muscles du plancher pelvien pendant deux minutes.
3. Cela transmet une commande puissante à la vessie de se calmer, qui
est ensuite relayée au cerveau : « Ce n’est pas le moment. ». Courir à la
toilette augmente davantage le sentiment d'urgence.
4. Une fois l’envie passée, marchez normalement vers la toilette.
5. Augmentez lentement l’intervalle entre les mictions jusqu’à ce qu’il soit
de deux heures.
(Photocopiez cette page et remettez-la à vos patientes.)
1. Assoyez-vous.
Pourquoi? Lorsque vous êtes assise, votre vessie est
mieux outillée pour contrer la gravité qui tente de
relaxer vos muscles du plancher pelvien pour vous
permettre d’uriner.
2. Contractez rapidement les muscles du plancher
pelvien pendant deux minutes.
Pourquoi? La contraction de vos muscles du plancher
pelvien empêche l’urine de pénétrer dans l'urètre.
3. Transmettez un puissant message à la vessie et au
cerveau : « NON. Ce n’est pas le moment. ».
Pourquoi? Les connexions entre la vessie et le
cerveau peuvent devenir dysfonctionnelles. Plus le
message que vous envoyez est fort, plus la connexion
devient forte. Le message sera alors plus susceptible
d’être entendu.
Une fois l’envie passée, levez-vous tout en continuant
de contracter vos muscles du plancher pelvien, puis
marchez lentement vers la toilette ou attendez que
l’envie revienne.
Répétez ces étapes chaque jour afin de prolonger
l'intervalle entre les mictions de cinq minutes chaque
semaine jusqu’à ce qu’il atteigne de deux à trois
heures.
42
43
TECHNIQUES DE SUPPRESSION DES
ENVIES PRESSANTES – DIRECTIVES
À L’INTENTION DU MÉDECIN
TECHNIQUES DE SUPPRESSION
DES ENVIES PRESSANTES
Ces techniques visent à réduire les envies pressantes et à améliorer le
contrôle de la vessie.
Si vous ressentez une envie incontrôlable d’uriner
lorsque vous retournez à la maison, lorsque vous
entendez de l’eau s'écouler ou que vous prenez froid,
il est temps d’apprendre à contrôler votre vessie et
de ne plus la laisser vous contrôler. Voici quelques
techniques de distraction à employer lorsque vous
ressentez une envie pressante d'uriner.
Arrêt-contraction-relaxation
Lorsque votre patiente ressent une envie pressante d’uriner, invitez-la à
s’arrêter, à se tenir debout ou à s‘asseoir, si possible, et à ne pas bouger.
Ensuite, elle doit contracter ses muscles du plancher pelvien rapidement
et vigoureusement à cinq ou six reprises. Une fois l’envie passée, elle peut
se rendre normalement à la toilette ou patienter un moment jusqu’à ce que
l’envie revienne.
Distraire son cerveau
Demandez à votre patiente de compter à rebours à partir de 100, de réciter
l’alphabet à rebours ou de trouver un nom de garçon ou de fille pour chaque
lettre de l'alphabet. Distraire le cerveau aide à retarder les envies pressantes
d’uriner. Une fois l’envie passée, votre patiente doit attendre jusqu’à la
prochaine envie pour aller vider sa vessie.
Discutez rapidement de ces techniques de suppression des envies pressantes
avec votre patiente ou remettez-lui une photocopie de la page suivante.
(Photocopiez cette page et remettez-la à vos patientes.)
1. Arrêt-contraction-relaxation
Contractez rapidement et vigoureusement à dix
reprises les muscles de votre plancher pelvien ou
maintenez une forte contraction pendant huit à
dix secondes. Respirez profondément et relaxez.
2. Distrayez votre cerveau
Comptez à rebours à partir de 100, récitez l’alphabet
à rebours ou trouvez un nom de garçon ou de fille
pour chaque lettre de l'alphabet.
Répétez ces techniques jusqu’à ce que l’envie d’uriner
soit passée.
Une fois l’envie passée, rendez-vous normalement
à la toilette ou patientez un moment jusqu’à ce que
l’envie revienne.
44
45
Questionnaire ICIQ
1) À quelle fréquence avez-vous des fuites d’urine?
(Cochez une case.)
□ 0
□ 1
□ 2
□ 3
□ 4
□ 5
Jamais
Une fois par semaine ou moins
Deux ou trois fois par semaine
Environ une fois par jour
Plusieurs fois par jour
Constamment
2) Nous aimerions savoir quelle quantité d'urine
fuit à votre avis. Quelle quantité d’urine fuit
généralement (que vous portiez une protection
ou non)?
□ 0
□ 2
□ 4
□ 6
Aucune
Une petite quantité
Une quantité modérée
Une grande quantité
3) Dans l’ensemble, à quel point les fuites d’urine
nuisent-elles à votre vie de tous les jours?
( Veuillez encercler un nombre entre 0 - pas du tout,
et 10 - énormément.)
0
1
2
Pas du tout
46
3
4
5
6
7
8
9
4) À quels moments avez-vous des fuites d'urine?
(Veuillez cocher toutes les réponses qui
s’appliquent.)
□ 1
Jamais de fuites d'urine
□ 1
Fuites avant de vous rendre à la toilette
□ 2
Fuites lorsque vous toussez ou éternuez
□ 3
Fuites lorsque vous dormez
□ 4
Fuites lorsque vous êtes active physiquement
ou faites de l'exercice
□ 5
Fuites lorsque vous venez d’uriner et que vous
êtes rhabillée
□ 6
Fuites sans raisons évidentes
□ 7
Fuites constantes
Score ICIQ : Additionnez 1 + 2 + 3 = ___________
10
Énormément
47
Questionnaire d’auto-efficacité
Version courte de l’« Indice d’auto-efficacité gériatrique » pour
l’incontinence urinaire
Nom de la patiente : _____________________________________________
Date : _______________ Première visite  Suivi 
Question : Dans quelle mesure êtes-vous confiante de
pouvoir retenir votre urine…
Score
(sur 10)
Une amélioration de 14 points ou plus lors de la visite de suivi souligne la
réussite du traitement.
Une amélioration entre 5 et 13 points à la visite de suivi suggère la nécessité
de mettre en place des solutions de rechange de gestion de l’incontinence.
Référence : Tannenbaum C, Brouillette J, Michaud J, Korner-Bitensky
N, Dumoulin C, Corcos J, Tu LM, Lemieux MC, Ouellet S, Valiquette L.
Responsiveness and Clinical Utility of the Geriatric Self-Efficacy Index for
Urinary Incontinence. J Am Geriatr Soc 2009;57 :470-475.
1. lorsque vous êtes à la maison et devez vous rendre à la toilette?
2. lorsque vous êtes à l’extérieur de la maison?
3. suffisamment longtemps pour vous rendre à la toilette au cours
de la nuit?
4. pendant au moins 20 minutes lorsque vous ressentez une envie?
5. lorsque vous toussez?
6. lorsque vous éternuez?
7. lorsque vous riez?
8. lorsque vous êtes nerveuse?
Question : Dans quelle mesure êtes-vous confiante de
pouvoir…
9. visiter des endroits où vous risquez d’avoir de la difficulté à
trouver la toilette?
10. faire des sorties sociales sans vous inquiéter des fuites
d’urine?
11. prévenir les fuites d’urine sans recourir à des protège-dessous
ou à des culottes d’aisance lorsque vous êtes à la maison?
12. prévenir les fuites d’urine sans recourir à des protège-dessous ou
à des culottes d’aisance lorsque vous êtes à l’extérieur de la maison?
Total
Aucunement
confiante
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Extrêmement
confiante
Moyennement confiante
48
49
Échelle de réalisation des objectifs
L’échelle doit être négociée entre la
patiente et le clinicien
Niveaux de réalisation des objectifs
En-têtes des objectifs
Oui____ Non_____
Oui____ Non_____
Oui____ Non_____
Objectif 1
Objectif 2
Objectif 3
Exemple : se lever une ou deux fois
seulement la nuit et se rendre à temps à
la toilette
Résultat de traitement le plus
défavorable prévu
Se lever encore de 4 à 5 fois par nuit et
mouiller son lit
(-2)
Traitement moins efficace que prévu
(-1)
Traitement aussi efficace que prévu
(0)
Traitement plus efficace que prévu
(+1)
Se lever 3-4 fois par nuit et pertes
d’urine en se rendant à la toilette
Se lever 1-2 fois par nuit et pertes
d’urine occasionnelles en se rendant à la
toilette
Se lever 1-2 fois par nuit en se rendant à
temps à la toilette
Résultat de traitement le plus favorable
prévu
Ne pas se lever la nuit pour aller à la
toilette et aucune perte d’urine
(+2)
Commentaires
50
51
Caractéristiques des différents agents antimuscariniques
utilisés pour le traitement de l’hyperactivité vésicale
Chlorure de
trospium
(libération
immédiate)
Caractéristiques
Trospium
(libération
prolongée)
Oxybutynine
(libération imm./
prol.)
Oxybutynine
transdermique
Toltérodine
(libération imm./
prol.)
Fesotérodine
Darifénacine
Solifénacine
Propivérine
Structure
chimique
Amine
quaternaire
Amine
quaternaire
Amine tertiaire
Amine tertiaire
Amine tertiaire
Amine tertiaire
Amine tertiaire
Amine tertiaire
Amine
tertiaire
Sélectivité des
récepteurs
muscariniques
Action non
sélective
Action non
sélective
Action non
sélective
Action non sélective
Action plus sélective
pour les récepteurs
M2
Action plus
sélective pour les
récepteurs M2
Action plus
sélective pour les
récepteurs M3
Action plus
sélective pour les
récepteurs M3
Action non
sélective
Biodisponibilité
orale
< 10 %; prendre
à jeun
< 10 %; prendre
à jeun
2 à 15 %
Aucune
75 %
52 %
15 à 20 %
90 %
40 à 50 %
Métabolisme
Hydrolyse
des esters par
système autre
que CYP450
Hydrolyse
des esters par
système autre
que CYP450
CYP2D6 et
CYP3A4
CYP2D6 et CYP3A4
CYP2D6 et CYP3A4
Hydrolyse des
esters par système
autre que CYP450;
les niveaux peuvent
être touchés par
l’inhibition de
CYP2D6 et 3A4
CYP2D6 et
CYP3A4
CYP3A4
CYP3A4
Métabolites qui
contribuent à
l’effet clinique
Aucun
Aucun
Deséthyloxybutynine
Deséthyloxybutynine
5-hydroxy-méthyltoltérodine
5-hydroxy-méthyltoltérodine
Aucun
Aucun
N-oxyde
Excrétion
Sécrétion
tubulaire ~ 80 %
du composé
d’origine
inchangé dans
l’urine
Sécrétion
tubulaire ~ 60 %
du composé
d’origine
inchangé dans
l’urine
< 5 % du composé
actif dans l’urine
< 5 % du composé
< 5 % du composé
~ 70 % sont
excrétés dans
l’urine
3 % du composé
< 15 % du
composé actif
dans l’urine
< 10 % du
composé actif
dans l’urine
Demi-vie (h)
20
35
2/13
7-8
2/8,5
7-8
12
45-68
20
Effets
indésirables
Sécheresse
de la bouche,
constipation,
céphalées, vision
trouble, rétention
urinaire
Sécheresse
de la bouche,
constipation,
céphalées,
vision trouble,
rétention
urinaire
Incidence la
plus élevée de
sécheresse de la
bouche avec la
formule à libération immédiate
(> 60 %), constipation, somnolence, vision trouble
Incidence la
plus faible de
sécheresse de la
bouche (<10 %),
constipation,
somnolence, vision
trouble, prurit
et érythème au
site d’application
(~ 15 %)
Sécheresse de la
bouche, céphalées,
constipation,
douleurs
abdominales
Sécheresse
de la bouche,
constipation,
sécheresse des
yeux, douleurs
abdominales
hautes
Sécheresse
de la bouche,
constipation,
céphalées, vision
trouble, rétention
urinaire
Sécheresse
de la bouche,
constipation,
sécheresse
des yeux
*tachycardie,
avertissement de
syndrome du QT
long
Sécheresse
de la bouche,
sécheresse des
yeux, dyspepsie,
constipation,
étourdissements
*tachycardie,
avertissement de
syndrome du QT
long
*Avertissement
de syndrome du
QT long
Propension
à franchir
la barrière
hématoencéphalique
Faible
Faible
Élevée
Élevée
Moyenne
Moyenne
Moyenne
Moyenne
Moyenne
hydrophile,
charge positive,
grande taille
moléculaire
hydrophile,
charge positive,
grande taille
moléculaire
lipophile,
charge neutre,
petite taille
moléculaire
lipophile,
charge neutre,
petite taille
moléculaire
faible lipophilie,
partiellement
chargée,
taille moléculaire
relativement « plus
grande »
faible lipophilie,
charge neutre,
petite taille
moléculaire
faible lipophilie,
partiellement
chargée,
taille moléculaire
relativement
« plus grande »
faible lipophilie,
partiellement
chargée,
taille moléculaire
relativement
« plus grande »
faible
lipophilie,
partiellement
chargée,
petite taille
moléculaire
Dosage
20 mg deux fois
par jour, 20 mg
une fois par jour
pour trouble
rénal, clairance
à la créatinine
< 30 ml/min
Libération immédiate : 1 à 2 mg deux
fois par jour
Libération
immédiate : 4 à 8
mg une fois par jour
7,5 à 15 mg une
fois par jour
Max. de 5 à 10
mg/jour en cas
de trouble rénal
grave
15 mg une à
trois fois par
jour
52
60 mg une
Libération im3,9 mg deux fois par
fois par jour, le
médiate : 2,5 mg
semaine appliqué
matin à jeun;
trois fois par jour
aux hanches,
contre-indiqué
jusqu’à 15 mg
aux fesses ou à
pour les patients max./jour
l’abdomen
avec clairance
à la créatinine
Libération prolon< 30 ml/min
gée : 5 à 30 mg,
Évaluation et traitement de l’incontinence
uneurinaire
fois parchez
jourla femme âgée
Libération prolonMax. de 4 mg/jour
gée : 2 à 4 mg une
en cas de trouble
fois par jour; max. de rénal grave
2 mg/jour en cas de
Évaluation
trouble rénal
grave et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée
53

Évaluation et traitement de l`incontinence urinaire

Transcription

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