adhérents non adhérents Sous total adulte 50 € x 70 € x enfant 30

FICHE Inscription WE 23-25 mai 2015 à Grünstadt
A retourner Chez Carole Dattin
Présidente du Comité de Jumelage Carrières-sur- Seine/Grünstadt
28 rue du Maréchal Foch
78 420 Carrières-sur-Seine
Tél. 06 74 20 12 46 E-mail : [email protected]
NOM…………………………………… Prénom ….……………………….......... Age : ..........
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Adresse .……………………………………………………………………………………………………….......
Code Postal ….………………………………
Ville .……………………………………………………..
Téléphone fixe …………………………………Téléphone portable ………………………………
Adresse e-mail …………………………………………@.................................................
TARIFS D’INSCRIPTION :
adulte
enfant
adhérents
50 € x
30 € x
non adhérents
70 € x
40 € x
Sous total
=
=
Total :
Paiement en espèces, par chèque à l’ordre du Comité de Jumelage Grünstadt
Carrières-sur-Seine ou par virement (via [email protected])
N° chèque : …………………………
Banque ………………………………………………………………
Total famille ……………€
Le ..…./………./………….
SIGNATURE