SOFAXIS-CDG Gerant 76

Déclaration des absences pour raison de santé
COLLECTIVITÉ
Raison sociale : ......................................................................................................... Ville : .................................................................... Code postal : ....................................................
Numéro de SIRET :
Budget de gestion :
Classification client :
Contact dans la collectivité : ....................................................................... Téléphone du contact : ....................................... E-mail du contact :...............................................................
AGENT
Numéro de SS
Nom : ............................................................ Prénom : ......................................................
Nom de jeune fille : ..................................................................................... Nombre d’enfants à charge
Latéralité de l’agent
Droitier
Date d’entrée dans la collectivité :
STATUT
Date d’embauche dans la fonction publique :
AGENTS AFFILIÉS À LA CNRACL
N° CNRACL :
Titulaire
Titulaire
Temps partiel
Temps non complet
SERVICE ET GRADE
AGENTS NON AFFILIÉS À LA CNRACL/IRCANTEC
Stagiaire
Temps complet
Nb heures travaillées/mois :
Code grade :
NATURE DU SINISTRE
Accident imputable au service
Trajet aller
Trajet retour
Maladie professionnelle
Maladie ordinaire
+ 150 h/trimestre*
Taux activité :
Service (codification interne) :.....................................................................
h
Accident de circulation
Contractée en service
Disponibilité d’office
Invalidité (AIT)
Grossesse gémellaire
Grossesse de triplés ou plus
Maternité
Si 3e enfant ou plus
Adoption
Adoptions multiples
Décès
Infirmité de guerre
Paternité
Catégorie
Naissances multiples
TIERS IMPLIQUÉ (1)
À compléter quelle que soit la nature du sinistre
Le sinistre a-t-il été causé par un tiers ?
OUI
NON
Contrat assurance automobile ou responsabilité civile de l’agent :
B
C
- 150 h/trimestre*
Filière(1)
Date de l’accident :
Heure de survenance :
h
Horaires de travail le jour de l’accident :
De
h
et de
à
h
h
à
L’accident a-t-il entraîné un arrêt de travail ?
Adresse :...........................................................................................................................
Contrat N° : .......................................................................................................................
Rappel important
Conformément aux Conditions Générales : Le signataire certifiant ces renseignements est passible, en cas de
fausse déclaration, de sanctions disciplinaires et/ou pénales (article 29 du
titre I du statut général de la Fonction
Publique) - (articles L. 441-7, L. 313-1
et L. 313-3 du code Pénal).
Élément matériel (1)
L’accident a-t-il entraîné un décès ?
OUI
OUI
NON
NON
Circonstances détaillées, joindre : 1 volet du Certificat Médical Initial de constat des lésions, en cas
de reprise le certificat final, enquête administrative, déclaration de l’agent, déclaration de témoin(s),
(1)
Voir codification au verso de la liasse
PV de gendarmerie ou de police.
er
PÈRIODES PRÉSENTÉES AU REMBOURSEMENT
ARRÊT INITIAL
PROLONGATION
RECHUTE
Date du premier jour à indemniser
Date de passage à demi-traitement
Nom : ................................................................................................................................
h
Activité lors de l’accident (1)
Contrat N° : .......................................................................................................................
Contrat assurance automobile ou responsabilité civile du tiers :
(1) Voir codification au verso de la liasse
RENSEIGNEMENTS SUR L’ACCIDENT
Date du dernier jour à indemniser
Adresse :...........................................................................................................................
XG1431-v06 - 02/2016
A
Nom : ................................................................................................................................
Le
Signature et cachet de
la collectivité employeur
Non titulaire
mn
Catégorie hiérarchique
Maladie grave (Non CNRACL/IRCANTEC)
Temps partiel thérapeutique
AGENTS OPAC
Cadre emploi : ..................................................... Fonction :....................................................................
Accident de vie privée
Maladie longue durée
Stagiaire
*Tous employeurs confondus
Numéro MP
Longue maladie
(1)
Date de naissance :
Gaucher
L’arrêt est-il terminé ?
OUI
NON
Si oui, à quelle date :
ARRÊT(S) EN MALADIE ORDINAIRE NON DÉCLARÉ(S)
Survenu(s) au cours des 365 jours précédant la ou les période(s) présentée(s)
au remboursement. Joindre les certificats médicaux correspondants.
Début
Fin
1er et 2e feuillet : à retourner à votre Centre de Gestion
3e feuillet : à conserver
Centre de Gestion de Seine Maritime
3440, route de Neufchâtel - CS 50072 - 76233 BOIS GUILLAUME CEDEX - Téléphone : 02 35 59 71 11 - Télécopie : 02 35 59 94 63 - E-mail : [email protected] - www.cdg76.fr
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Centre de Gestion (ci-dessus), accompagné d’une copie d’un titre d’identité.
CODIFICATION DES FILIÈRES
FILIÈRES
AD Administrative
CU Culturelle
AN Animation
SA Sanitaire et Sociale
SP Sportive
SE Sécurité
TE Technique
ME Médico-Technique
SO Soignante et éducative
PO Police
PP Pompiers
CODIFICATION DES ACCIDENTS
1
2
3
ACTIVITÉ LORS DE L’ACCIDENT
Travail administratif
A
Chute ou glissade de plain-pied ou avec faible dénivellation
Accueil, surveillance, contrôle, activité scolaire et périscolaire
C
Effort de manutention de malade
Nettoyage des locaux
E
Machine et appareil
Formation
4
Restauration collective
6
Maintenance des locaux
5
7
8
9
10
B
D
F
Maintenance et réparation du matériel
G
Chantier de bâtiment
I
Entretiens des espaces verts et de l’environnement
Travail sur la voirie
L
Agression animale
N
Produit ou appareil chaud ou froid
P
Gaz ou liquide sous pression
R
Electricité
T
Effort intense
Collecte et traitement des ordures ménagères et déchets
M
Intervention à domicile
O
Entretien physique et sportif
Q
Acte de soin, thérapeutique et diagnostique
S
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Traitement des eaux, réseau d’assainissement
Incendie, secours et autre intervention
Activité funéraire
Rééducation et kinésithérapie
Hygiène du malade
Mobilisation et transfert d’un individu
Préparation de substances chimiques et/ou toxiques
Tâche de laboratoire
Instruments coupants, piquants ou tranchants souillés
Objet ou masse en mouvement
13
15
Objet à main
J
K
14
Effort de soulèvement, manutention de charge
Instruments coupants, piquants ou tranchants non souillés
Circulation et transport
Transport, lavage et stockage du linge
Chute de hauteur
H
11
12
ÉLÉMENT MATÉRIEL
U
V
Produits toxiques, nocifs ou irritants
Projection de matières
Agression, violence, malade agité
Rayonnements, radiations
Phénomène thermique, incendie, explosion
Véhicule ou engin
Exposition au sang et liquides physiologiques
Autres