ce formulaire - Institute for Marxist Studies

Abonnement 4 numéros (1 an)
En Belgique  : 24 € – par domiciliation  : 22 €
Autres pays  : 40 € ou 60 $ – Abonnement de soutien  : 60 €
INEM-IMAST, 53 chaussée de Haecht, B-1210 Bruxelles, Belgique.
IBAN : BE52 0011 6603 7909 BIC GEBABEBB
[email protected]
Nom :
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Adresse :
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Code Postal :
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Localité :
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Pays :
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Tél. :
Fax :
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Date de naissance :
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Profession :
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E-mail :
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■ Souhaite recevoir le numéro
(indiquer numéro d’Études marxistes
souhaité) et paie 7,50 € (Pour les frais d’envoi, voir www.marx.be)
■ Prend un abonnement à partir du n° :
Pour 4 numéros et paie ■ 24 €
■ 40 € (étranger)
■ 60 € (abonnement de soutien)
Paie la somme de :
■ Comptant ■ Versement ou virement au compte de l’Inem
■ Carte de crédit
■ VISA
■ MasterCard –
–
–
Carte n°
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Date d’expiration
■ Par domiciliation
/
Signature
Domiciliation
En signant ce formulaire de mandat, je donne l’autorisation à l’Inem d’envoyer des instructions à ma
banque pour débiter mon compte et j’autorise ma banque à retirer cette somme de mon compte conformément aux instructions de l’Inem.
IBAN
■ 22,00 € pour 4 numéros ■ 5,50 € par numéro
Abonnement normal Abonnement de soutien ■ 60,00 € pour 4 numéros ■ 15,00 € par numéro
Date :
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Signature :
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Je suis informé
(a) que je peux être remboursé et cela aux conditions d’enregistrement de mon contrat auprès de ma banque. Je dois
soumettre ma demande de remboursement dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité
de mon compte. Je peux cesser ou modifier cette domiciliation à tout moment par lettre à l’Inem, 53, chaussée de
Haecht, B-1210 Bruxelles, ou par e-mail à [email protected].
(b) que mes données sont consignées dans la banque de données de l’Inem afin de me tenir au courant de ses publications et de ses activités. J’ai le droit de les réclamer et, au besoin, de les modifier.
Mandat SEPA domiciliation européenne (à remplir par l’Inem)
Référence du mandat _______________________________________________________________ pour un prélèvement récurrent
Identification du bénéficiaire : Institut d’études marxistes, 53, chaussée de Haecht, B-1210 Bruxelles,
Belgique. Compte : BE52 0011 6603 7909, BIC GEBABEBB, Créditeur ID : BE45 MXS 0434985216