fiche d`inscription stage de sensibilisation a la securite routiere
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fiche d`inscription stage de sensibilisation a la securite routiere
FICHE D’INSCRIPTION STAGE DE SENSIBILISATION A LA SECURITE ROUTIERE Dans le cadre des mesures : (cocher la case correspondante) RECUPERATION DE POINTS STAGE OBLIGATOIRE (permis probatoire) ALTERNATIVE AUTRES Stage de 2 jours : Horaires : 8H30 – 12H30 / 13H30 – 17H30 DATE DE STAGE : ……………………………………. Lieu du stage : MAISON DES PROFESSIONS LIBERALES PARC GEORGES BESSE 30000 NIMES Mr Mme Mlle : ………………………………………………………………………………………………….. Nom de jeune fille : ……………………………………….. Prénom : …………………………………………………………… Né(e) le : ……………………………………… à : …………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… TELEPHONE : ……………………………….. N° permis de conduire : …………………………………………….. Délivré le : ……………………………………………… Par la préfecture : …………………………………….. Je soussigné confirme mon inscription au stage de 2 jours organisé par SECUROUTE (Montant total de la formation : 240 €)(ci-joint l’acompte de 40 € versé à l’auto-école, ce qui rendra mon inscription définitive, plus la photocopie recto-verso de mon permis de conduire et le solde de 200 € à l’ordre de SECUROUTE). Pour les permis probatoires qui font un stage obligatoire, il faut fournir le RECTO-VERSO LISIBLE de la lettre 48N. Fait à : le : Signature et mention « lu et approuvé » Envoyez votre réservation à l’adresse de la Direction Administrative. Le centre de formation se réserve le droit d’annuler le stage si le nombre de participants est inferieur à 10 (décret de juin 1992). En cas d’absence (quelque en soit la cause) entre 7 et 4 jours ouvrable avant le début du stage, les frais administratifs occasionnés à SECUROUTE seront facturés 50 €. Si l’absence est signalée 4 jours ouvrable avant le stage (quelque en soit la cause), le prix de la formation reste entièrement dû.