ASSOCIATION MARITIME DU QUÉBEC (A.M.Q.)
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ASSOCIATION MARITIME DU QUÉBEC (A.M.Q.) 200-621 Stravinski – Brossard (Québec) J4X 1Y7 Tél. : 450-466-1777 – 1-877-560-1777 Fax. : 450-466-6056 www.nautismequebec.com [email protected] Formulaire d'adhésion et de renouvellement pour LES PLAISANCIERS Membership Registration and Renewal Form for INDIVIDUAL BOATERS Je désire devenir membre de l'AMQ et je joins ma cotisation annuelle de 30.00 $ taxes incluses I wish to register as an AMQ member and I enclose my annual fee of $30.00 taxes incl. Je désire renouveler mon abonnement et je joins ma cotisation annuelle de 30.00$ taxes incluses /I want to renew my membership and I enclose my annual fee of $30.00 taxes incl. No. de member/Membership no.: Veuillez compléter l’information suivante / Please, fill in the following information (Si vous êtes déjà membre de l’AMQ, veuillez indiquer les changements à apporter) (If you are already a member of QMA, please indicate any changes) Nom/Name Adresse/Address Ville/Town Province Code Postal/Postal Code Tél.Rés./Tel.Home Tél.Bur./Tel.Office Courriel/E-mail Emploi - Profession/Profession- Employment Type de bateau/Type of boat MODE DE PAIEMENT: Chèque/Cheque Carte de crédit/Credit card Visa no.: Master card no.: Au nom de/on the name of: Date d'expiration/Expiration date: Signature: Date :