ville de bethune - Ville de Béthune

VILLE DE BETHUNE - SERVICE JEUNESSE
FICHE D’INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE 2014-2015
ACCUEIL DE LOISIRS :
Gratuit :
Payant :
NOUVEAU
15h25 -16h25 (maternelle)
à partir de 16h25 (maternelle)
15h30-16h30 (primaire)
à partir de 16h30 (primaire)
ENFANT : NOM :
Date de Naissance :
PRENOM :
/
/
Ecole :
Classe :
PARENTS / REPRESENTANTS LEGAUX :
NOM :
NOM :
PRENOM :
PRENOM :
Adresse :
Code Postal :
VILLE :
Tel. :
Portable :
Profession des parents
Employeur
Téléphone
Père
Mère
Situation de famille :
Célibataire
Marié
Concubinage
Divorcé(e)*
Veuf (ve)
*En cas de divorce, il est impératif de fournir une copie de la lettre du jugement, déterminant le responsable légal de l’enfant.
En l’absence de ce document, le centre de loisirs décline toute responsabilité.
Numéro Allocataire CAF ou MSA :
A la sortie, l’enfant peut être confié à : (autre que les représentants légaux)
Madame ou Monsieur :
Madame ou Monsieur :
Madame ou Monsieur:
Lien de parenté :
Lien de parenté :
Lien de parenté :
J’autorise mon enfant à repartir seul à 16h30 :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM :
Adresse :
Tel.
Fait à Béthune le
Signature
oui
non
PRENOM :
Pièces à fournir à ce dossier :
- Copie carnet de santé ou vaccination
- Attestation d’assurance responsabilité
Civile.