Formulaire de procuration

PROCURATION
M, Mme, Melle (1) : .......................................................................Prénom(s) : ........................................................................................
Agissant en qualité de (2) : .........................................................................................................................................................................
Raison sociale ou dénomination commerciale (2) : ....................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
N° d'agrément : ....................................... par arrêté n° ................................ du ........./........../............. (4)
Tout changement dans la situation juridique de la personne morale devra être porté à la connaissance de l'administration.
A .........................................., le ........../........../.............
Cachet de la personne morale et signature de son représentant,
ou signature du mandant
A
DONNE POUVOIR POUR EFFECTUER LES OPERATIONS CI-DESSOUS A :
M, Mme, Melle (1) : .......................................................................Prénom (s) : .......................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
A .........................................., le ........../........../.............
Signature du mandataire
A - Déposer les déclarations et autres documents auprès du bureau BNP, CDP, TTA-FRET.(1)
B - Présenter les marchandises à la Visite et retirer les documents qui nous sont destinés.(1)
C - Signer en notre nom toutes les déclarations, soumissions, acquits à caution, soit à titre de principal obligé, soit à titre de caution.(1)
D - Signer en notre nom tous les procès-verbaux et transactions établis à la suite de contravention aux lois en vigueur.(1)
VALIDITE DE CETTE PROCURATION JUSQU'AU (3).............../.............../...........
(1)
(2)
(3)
(4)
Rayer la mention inutile
Ne remplir que s'il s'agit d'une société
Sans indication, la procuration sera automatiquement annulée au terme de 10 ans
Ne remplir que s'il s'agit d'une société déclarante agréée en douane
B
ANNULE LES POUVOIRS (à remplir par le mandant) :
Les pouvoirs A – B – C - D – E (*) données précédemment à M, Mme, Melle : ......................................................................................
sont annulés.
A .........................................., le ........../........../.............
Cachet de la personne morale et signature de son représentant,
ou signature du mandant
(*)
Entourer les pouvoirs concernés
CADRE RESERVE A LA DOUANE
M, Mme, Melle : (nom, prénom, grade).......................................................................certifie que la signature du demandeur a été
apposée en sa présence – est conforme à celle apposée dans le dossier déposé en douane – est conforme à la pièce d'identité jointe(1) .
(1)
(1)
Rayer la mention inutile
A .........................................., le ........../........../.............
PIECE D'IDENTITE PRODUITE : ....................................................................
N° : ......................................................................................................................
Délivrée à : ..........................................................................................................
Par : ..............................................................................le ........../........../.............