PROCURATION POUR LE RETRAIT D`UN EXTRAIT DE CASIER

PROCURATION POUR LE RETRAIT D’UN EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE
Je, le mandant (Nom, Prénom………………………………………………………….
Né(e) le……………………………………………………………………………………
Habitant à……………………………………………………………………………….
Rue…………………………………………………………….N°……………………..
Autorise (nom et prénom)………………………………………………………………
Né(e) le………………………………………………………………………………….
Habitant à……………………………………………………………………………….
Rue…………………………………………………………….N°……………………..
À retirer mon (mes) extrait(s) de casier judiciaire
A remettre au mandataire qui sera muni de sa propre carte d’identité :
-le présent document dûment complété
-la carte d’identité originale, ou une copie recto verso de la carte d’identité du
mandant.
Fait à…………………………………………., le…………………….......
Le mandant,
(Signature)
Le mandataire,
(Signature)