Inscription vacances AOUT 2016

Semaine
du
AOUT
2016
INSCRIPTION
DE LOISIRS
22 AU
auCENTRE
26 août
Une seule fiche suffit pour inscrire vos enfants
Nom – Prénom
Semaine du
16 au 19 août
Né(e) le
L
M
M
J
Semaine du
22 au 26 août
V
L
M
M
J
Semaine du
29 au 30 août
V
L
M
M
Cocher les cases correspondant aux jours de présence
Garderie
le matin
le soir
à partir de
jusqu’à
…..… h …..…
…..… h …..…
Renseignements concernant la famille
Père (nom, prénom)
Mère (nom, prénom)
Adresse
Téléphone domicile
Téléphone travail (père)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
…..……………………………….
Téléphone portable …..………………………..
……..…………………………….
Téléphone travail (mère)………………………..
N° Allocataire CAF
N° Allocataire MSA
……………………………………
……………………………………
□ de 0 à 500 € □ de 501 à 700 € □ de 701 à 900 € □ de 901 à 1 200 € □ de 1 201 à 1 500 € □ de 1 501 € et plus
Déclaration du responsable de famille
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant à participer aux sorties organisées par le Centre
Autorise mon enfant à repartir seul du Centre le soir
Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Autorise la Directrice du Centre à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les interventions d’urgence suivant les
prescriptions du médecin
Nom du médecin traitant ……………………………………………...……………
M’engage à payer tous les frais médicaux
Certifie que mon enfant à tous les vaccins réglementaires
Déclare que mon enfant n’a pas de problème de santé incompatible avec la vie en collectivité
Autorise l’organisateur à prendre des photos et à les publier dans les supports de communication municipaux (bulletins, site
internet...)
En cas de première inscription, fournir une fiche sanitaire de liaison disponible en Mairie et la retourner le 1er jour du Centre.
Toute annulation tardive sera facturée au
même tarif que les jours de présence.
A…………………
Le ……………………
Signature :
MAIRIE DELEGUEE LES CLOUZEAUX
23 Rue Haxo –LES CLOUZEAUX 85430 AUBIGNY-LES CLOUZEAUX - Tél. 02 51 40 37 76 - Fax 02 51 40 31 38
E-mail : [email protected] - www.lesclouzeaux.fr