guichet intégré, dossier informatisé professionnel

Réunion de coordination technique
Clic Seniors Loire et Cens
09/10/2012
Ordre du jour
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Clic/MAIA : Différents mais complémentaires
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Les axes d’intégration de la MAIA
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Nouvelle fiche d’entrée en gestion de cas
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Projet d’extension de la MAIA Nantes agglo
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Questions diverses
Axes d’intégration de la MAIA
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Guichet intégré / site Internet
Système d’information partagé : dossier
informatisé professionnel
Gestion de cas
Guichet intégré
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Constitue l’accès de proximité à l’accueil et
l’information, à partir duquel la population est
orientée vers la ressource adaptée
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un ensemble coordonné des lieux
d’information, d’analyse et d’orientation qui
doit faciliter le parcours des personnes en
perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs
aidants en évitant les réponses fragmentées
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Groupe de travail janvier 2012
Différentes réunions organisées avec les différents
Clic de Nantes agglomération
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Annuaire partagé sera ouvert aux professionnels de
Nantes agglo
Fiches d’identité détaillées
Site Internet : mi octobre 2012
Dossier informatisé professionnel gérontologique
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Chu d’angers
Gcs e-santé des Pays de la Loire
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Deux solutions combinées :
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L’évaluation gériatrique standardisée (EGS)
L’informatisation des données médico-sociales
4 objectifs principaux
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Langage commun
Transmission en temps réel d’une information
utile
Relation avec Dossier Médical Personnel (DMP)
Veille épidémiologique
Items EGS 1
Oui
Sexe homme
> 85 ans
> 8 médicaments (classe thérapeutiques différentes) / jour
ATCD de chutes dans les 6 derniers mois
Incapable de donner le mois et l’année
Isolement socio-familial (absence d’aide)
Beauchet et al. J Emerg Med 2012 (in press)
Non
− Deux catégories de critères : MAJEURS et MINEURS
Items EGS 1
Oui
Non
Sexe homme
> 85 ans
> 8 médicaments (classe thérapeutiques différentes) / jour
ATCD de chutes dans les 6 derniers mois
Incapable de donner le mois et l’année
Isolement socio-familial (absence d’aide)
− Plusieurs combinaisons possibles distinguant 3 catégories d’individus :
Un critère mineur
Deux critères mineurs
Trois critères mineurs ou un critère majeur
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Démarche graduée à 2 niveaux EGS 1 et
seconde partie ouverte
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Création d’une deuxième partie propre à la
MAIA
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Groupe de travail début 2013
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Vendredi 7 décembre 2012 à 9h30
Gestion de cas
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64 demandes d’entrée en gestion de cas
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45 situations entrées en gestion de cas
16 ne sont pas entrées
3 sont en attente (de précisions ou du comité)
7 sont sorties
38 situations suivies en gestion de cas
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19 territoires de Nantes
10 territoires de Sud-Loire
9 territoires de Nord-Loire
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Chaque lundi un comité relatif à l’entrée en
gestion de cas se réunit
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3 gestionnaires de cas + pilote
Un représentant de chaque porteur
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Chu : Professeur Berrut
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Ville : Solène Evrard
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Conseil général : Dr. Delphine Piolet / Loïck Morard
Raisons des situations pas entrées
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Il manque un critère obligatoire
Demande située hors du territoire
Double demande : choix d’en faire entrer
une dans un premier temps
Hospitalisation sans retour à domicile prévu
Prise en charge institutionnelle imminente
Des démarches ont été entreprises auprès de
professionnels : attente pour voir si
l’intervention de la MAIA est opportune
Raisons des sorties
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Hospitalisation sans retour à domicile
possible
Situation ne nécessite plus
l’accompagnement d’un gestionnaire de cas
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Entrée en EHPAD/USLD
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Décès
Les demandes émanaient de :
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CLIC (18)
Centre hospitalier universitaire de Nantes (18)
Service d’aide à domicile (8)
Conseil général (5)
SSIAD (5)
Nouvelles cliniques nantaises (4)
CCAS (3)
ALMA (2)
Accueil de jour (2)
MAIA (2)
HAD (1)
Équipe spécialisée Alzheimer (1)
Centre Autodialyse Echo de Nantes (1)
Centre médico-social (1)
Centre soin de suite (1)
IDE libérale (1)
Médecin traitant(1)
Bonnes orientations mais…
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
Problématique de temps : des situations sont
orientées trop tard vers la MAIA : le
gestionnaire ne fait que l’entrée en
institution
L’intérêt de la MAIA est de pouvoir faire une
évaluation complète et un travail conséquent
pour que le maintien à domicile reste
possible
Fiche d’entrée en gestion de cas
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Lors de l’adoption de la 1ere fiche table
tactique :
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révision 6 mois
Groupe de travail : 6 septembre
Validation de la nouvelle fiche par la table
tactique
Validation par la table stratégique lundi 8
octobre
Transmission de la nouvelle fiche aux
professionnels cette semaine
Une couverture départementale MAIA
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Projet porté par le Conseil général : 2
nouvelles MAIA sur le département et
l’extension MAIA Nantes agglo pour une
couverture intégrale du département
MAIA Saint-Nazaire Pays de Retz retenue par
l’ARS
Maia Blain-Châteaubriant-Ancenis : 2013
Extension MAIA Nantes agglo
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Extension de la MAIA de Nantes agglo au territoire
du vignoble
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Financement émanera du Conseil général
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Employé par le CHU : même statut
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Validation de l’ARS table stratégique : 8 octobre
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Procédure de recrutement d’un nouveau gestionnaire de
cas lancée le 1er novembre
Une table stratégique unique
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Après le 8 octobre une table stratégique
unique départementale sera mise en place
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Mêmes acteurs présents aux deux tables
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ARS, Conseil général, Ville de Nantes, CHU, Caisses de
retraite, Représentants des usagers
Donner une logique départementale aux
dispositifs MAIA
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Questions diverses ?
La prochaine table tactique aura lieu fin
janvier vous y êtes conviés
Merci beaucoup pour votre attention