bon de commande - Comité de bretagne cyclisme

Attention comptes Web
chèque séparé:
Comité Régional de Cyclisme de Bretagne
14 Rue des Livaudières 22600 Loudéac
Tél: 02.57.47.00.00
[email protected]
BON DE COMMANDE: Nom du club………………………………….
TARIF LICENCES 2016
CATEGORIE
Nbre
Jeune (4 à 16 ans)
1ère catégorie
2ème catégorie
3ème catégorie
Junior
Pass'Cyclisme
Pass'Cyclisme Open
Pass'cyclosportive
Pass'sport nature
Sport urbain
Pass'loisir
Service
Encadrement (1)
Jeune Arbitre 14/18 ans
Ecole de Vélo–Bmx-club
Arbitre Reg et Nat
Arbitre Féd. Et Internat
Animateur Rég/Fed
Licence accueil jeune
Carte journée
Duplicata
P.U €
COMMANDES
Nbre
P.U. €
Montant
45
192
152
112
81
61
100
49
49
49
40
48
58
45
58
91
171
366
15
Lieu
Date
Genre
N° grille
N° grille P.S.
N° grille P.S.
Montant
Montant
Montant
Lieu
Date
Genre
N° grille
N° grille P.S.
N° grille P.S.
Montant
Montant
Montant
Date ….../..…./…...
N° du club…………….……..
COURSES
………..€uros
Mutations : Type 1
Mutations : Type 2
Mutations : Type 3
Mutations : Type 4
Mutations : Type 5
Mutations : Type 6
Mutations : Type 7
Mutations : Type 8
Mutations : Type 9
Mutations : Type 10
Mutations : Type 11
Indemnité de formation :
240
190
120
70
40
40
gratuit
200
60
40
20
- pour le club : ………….………
Lieu
Date
Genre
N° grille
N° grille P.S.
N° grille P.S.
- pour le club : ………….………
- pour le club : ………….………
- pour le club : ………….………
Montant
Montant
Montant
12
Réaffiliation vélodrome
Réaffiliation club + FC
Affiliation nouveau club
Abonnement Fce Cycliste
Autre cotisation et divers
50
215
125
51
Frais de dossier épreuve annulée 30 €
TOTAL 2
TOTAL 1
(1) dirigeant, cadre technique, encadrement Equipe de France
Frais de Port
Nom des licenciés (joindre feuille annexe le cas échéant)
TOTAL 3
Abonnement "BRETAGNE CYCLISTE" : Noms, prénom, adresse et n° code postal (joindre feuille annexe)
MONTANT GLOBAL
DU CHEQUE
Nombre d'abonnement (s)
x 46 €
46,00 €
TOTAL 4
(Total 1+2+3+4)
Montant