FEDERATION FRANCAISE DE CYCLISME COMITE DE PICARDIE

FEDERATION FRANCAISE DE CYCLISME
COMITE DE PICARDIE
Date de réception
Rapport de clôture d’épreuve ROUTE Epreuve N° ………
Titre de l’épreuve : ……………………………………………………………………………….….……………………………….……………
Lieu : …………………………………………………………..………………...…………….…………………………………………………………….
Catégorie coureurs autorisés:……………..…………………
Nombre de partants
Club organisateur : .………………………………………………..
Date :…………………………………..…….
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Nombre total d’engagés sur la feuille d’émargement :
Nombre d’engagements réguliers Internet Juniors/Senior/Espoir/pass cyclisme :……………x 7€
Nombre d’engagements réguliers Internet Minimes/Cadets :
…..……… x 5 €
A)Nombre d’engagements sur place Juniors/Senior/Espoir :
…………x 7 €
B)Nombre d’engagements sur place Minimes/Cadets :
…………x 5 €
C)Nombre d’engagements sur place Pass’Cyclisme :
…………x 3.5 €
D)Nombre de « cartes à la journée »
................ X
(sans majoration pour les épreuves Pass’Cyclisme uniquement)
:
( 8€ sur épreuve Pass’cyclisme, cyclosportives, initiation- découverte UNIQUEMENT)
8
€
Total en € des engagements sur place (et le cas échéant, des cartes à la journée):
€
( A+B+C+D) ( Le club organisateur est autorisé à majorer d’1 € l’engagement sur place des minimes/cadets et de 4€
Les juniors/seniors/pass’open, cette majoration reste acquise au club.)
Nombre de coureurs engagés mais absents:
N° Dossard
Nom
Prénom
Club
N°licence
---------------------------------------------------------------------------------------Nom du Président de jury(arbitre désigné) (paiement :OUI / NON (rayer la mention inutile)):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de l’Arbitre club (paiement :OUI / NON (rayer la mention inutile)) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autres arbitres (paiement :OUI / NON (rayer la mention inutile)) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
---------------------------------------------------------------------------------------Noms et Signatures des arbitres obligatoires :
Arbitre 1
Visa club :
Arbitre 2
Arbitre 3
Arbitre Club
Visa
homologation
: