2016 demande certificat de naissance

The Consulate of the Republic of Madagascar
Demande de Certificat de Naissance
Photo
5x4 cm
NOM ___________________________________________________
Prénoms ________________________________________________
Date de naissance ___________________________________________
Lieu ______________________________________________________
Pays ______________________________________________________
Adresse ____________________________________________________
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Nom du père ________________________________________________
Nom de la mère _____________________________________________
Numéro de Passeport du père _________________________________
Délivré par _________________________________________________
Date de délivrance ___________________________________________
Validité ____________________________________________________
Adresse de Résidence _________________________________________
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Ville ________________________ Pays __________________________
Numéro de Passeport de la mère ________________________________
Delivre par ____________________________________________________
Date de delivrance ______________________________________________
Validite _______________________________________________________
tel ___________________________ fax _________________________
mobile __________________ email _____________________________
Merci de nous renvoyer cette fiche de Renseignements complétée et
signée avec 2 photos d’identité et photocopie / scan du passeport.
Prévoir des frais d’établissement de 5,000 Bahts par Certificat
Lieu et Date __________________________________-
__________________________
Signature
______________________________________________________________________
160 / 775 - 777 Silom Road, ITF Palace 30th - Bangkok 10500 - Thailand
Tel +66 (0) 26345838 – 26340728 Mobile +66 (0) 889616178
[email protected] www.consulmada-th.org