Questionnaire santé pour massage sur chaise

Questionnaire santé
pour massage sur chaise
Nom du thérapeute :
N o de membre :
Nom de l’organisation/Nom de l’événement :
Prénom et nom (en lettres moulées) :
Adresse civique :
Signature :
Date : (jour/mois/année)
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Profession :
Courriel :
Avez-vous une zone d’inconfort ou de douleur ? Si oui, expliquez :
Je soussigné(e)
(Écrire en lettres moulées)
déclare que les renseignements fournis sont exacts.
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