allergie à l`iode - (CIUSSS) du Nord-de-l`Île-de

Numéro de dossier : ______________________________
Nom : ________________________________________
Prénom : ______________________________________
Hôpital Jean-Talon
1385, rue Jean-Talon Est
Montréal (Québec) H2E 1S6
Téléphone : 514 495-6767
NAM : _________________________ Exp. : ____ /____
Date de naissance : _______ /________ /_______
année / mois
/
jour
ALLERGIE À L’IODE
MÉDICATION PRÉ-TOMODENSITOMÉTRIE
AVEC AGENT DE CONTRASTE IODÉ
DATE : _____________________________________

PREDNISONE 50 MG PO chaque 6 heures, x 3 doses NR
 dernière dose 1 heure avant l’examen

DIPHENHYDRAMINE 50 mg PO x 1 dose NR
 1 heure avant l’examen
_____________________________________________
Nom et prénom du médecin requérant (lettres moulées)
ESTAMPE
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Signature
______________________
Numéro de permis
 Approuvé par : Dr Thomas Richard Wilson, pneumologue ………le 2014-06-12
Nicole Hamel, pharmacienne……………….….......le 2014-08-05
**VEUILLEZ APPORTER CETTE PRESCRIPTION LORS DE VOTRE RENDEZ-VOUS À L’ACCUEIL
CLINIQUE**
**NE PAS VOUS PROCURER LA MÉDICATION AVANT D’AVOIR EU LA DATE DE VOTRE EXAMEN**
------------------------------------------------------- À DÉTACHER---------------------------------------------------------
AIDE-MÉMOIRE POUR L’USAGER
TOMODENSITOMÉTRIE (scanner)
Date de l’examen : ____________________________
Prendre : PREDNISONE 50 mg Par la bouche
 Dose #1 Date : __________
 Dose #2 Date : __________
 Dose #3 Date : __________
Heure : __________________
chaque 6 heures ** Dernière dose 1 heure avant l’examen (total 3 doses)
Heure : _______
**Vous devez être à jeun
Heure : _______
Heure : _______ (1 heure avant l’examen) 4h avant l’examen.
Prendre ces médicaments
avec une petite quantité
Prendre : DIPHENHYDRAMINE 50 mg Par la bouche
 1 dose Date : __________ Heure : _______ (1 heure avant l’examen) d’eau seulement **