JU-JUTSU TRADITIONNEL de TETEGHEM

JU-JUTSU TRADITIONNEL
de TETEGHEM
Salle du Dojo, 227 route du Chapeau Rouge
59229 TETEGHEM
http://jujutsuteteghem.unblog.fr/
[email protected]
BULLETIN D’INSCRIPTION pour la SAISON SPORTIVE COMPLETE 2012/2013
NOM ………………………………………………………..
PRENOM ………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance …………………………………………
Lieu ………………………………………………..
Nationalité ………………………………………………….
Téléphone ………………………………………..
Email …………………………………………………………
Profession ………………………………………..
(ne mettre votre Email que si vous acceptez de recevoir des informations du club ; Nous nous engageons à ne pas transmettre votre adresse)
Titre de JU JUTSU ……………………………………..
Date d’obtention ………………………….
Titres dans d’autres disciplines d’Arts martiaux ……………………………………………………
demande le titre de membre de l’Association et conformément aux statuts et règlement intérieur, règle le montant du droit d’entrée et la
cotisation annuelle, qui comprend la cotisation propre à la section, la cotisation à l’A.E.J.T. (inclus le montant de l’assurance à la
mutuelle des sports).
Il est informé que l’association souscrira éventuellement pour son propre compte une licence fédérale dans une fédération agréée.
NOTE : le taux de cotisation annuelle est fixé chaque année par l’Assemblée générale. Il peut être modulé en fonction de l’âge, de la
catégorie sociale des membres.
MONTANT DES DROITS D’ENTREE – COTISATION ANNUELLE
Académie EJT
Droit d’entrée
Cotisation annuelle
TOTAL
37 €
5€
46 €
Enfants de 6 à 12 ans
88 €
Ados 13 à 17 ans
37 €
5€
62 €
104 €
Etudiants, demandeurs d’emploi
37 €
5€
81 €
Adultes
123 €
Familles, à partir du 3ème inscrit
24 €
Le 3è inscrit et les suivants paient moitié prix
Il est possible de payer en quatre fois (voir feuille jointe)
Nous acceptons les coupons sports et les chèques-vacances A.N.C.V.
Aucune inscription se fera sans certificat médical.
L’adhérent (ou le tuteur légal) reconnaît avoir été informé de la possibilité pour lui (ou pour son enfant) de souscrire des garanties
complémentaires auprès de la mutuelle des sportifs (forfait hospitalisation, augmentation de la couverture) et d’en avoir reçu un imprimé.
Je soussigné ………………………………………………………………………………. m’engage à respecter les statuts et le règlement
intérieur de l’association, et par voie de conséquence les statuts et le règlement intérieur de l’AEJT, et éventuellement les statuts et
règlement intérieur de la Fédération agréée dans le cas où ce choix aurait été fait.
Lu et approuvé, à ……………………………………………… le ………………………………………..
Nom des parents (ou du tuteur légal) pour les mineurs ………………………………………………………………
Signature des parents pour les mineurs
(ou du tuteur légal)
Documents à amener :
 le certificat médical ci-joint, dûment complété.
 1 photo d’identité
 4 enveloppes timbrées à votre adresse
Signature du membre actif