consent to disclosure of personal information

CONSENT TO DISCLOSURE OF PERSONAL INFORMATION
PLEASE PRINT (APPLICANT TO COMPLETE)
Surname (Provide previous last name/s prior to application, if applicable):
Maiden Name or Other Surnames Used (If applicable):
Middle (Second) Name:
.
.
Place of Birth (If other than Canada, please also note date entry):
Date of Birth (YYYY-MM-DD or 2011-Jan-01)
Sex M/F
Phone #
# Number
Apt / Unit #:
City / Province / Country:
Street Name
First Name:
Driver's Licence #
SIN #
*Required for Driver’s Abstract
*Required for Credit Report
Postal Code:
PREVIOUS ADDRESS/ES: (Provide if you did not reside at above address for more than five [5] years)
# Number
Street Name
Apt / Unit #:
City / Province / Country:
Postal Code:
# Number
Street Name
Apt / Unit #:
City / Province / Country:
Postal Code:
RELEASE AUTHORIZATION AND WAIVER
I HEREBY CONSENT TO THE SEARCH AND RELEASE OF:
By signing this form, I certify that the information set out by me in this application is true and
correct to the best of my ability. I am aware and give consent to the release of a Criminal
Record or any Criminal Information through Canadian Police Information Centre to Canadian
Employment Screening and its partner to disseminate and transmit the results electronically or
in hard copy to a location in/or outside of Canada. The information is collected and disclosed
according to the Federal Privacy Act, MFIPPA, PIPA, PIPEDA and Quebec Privacy Laws. It
may also be subjected to applicable International privacy legislation ie. U.S. Patriot Act.
I hereby release and forever discharge all members and employees of the processing Police
Service from any and all actions, claims and demands for damages, loss or injury which may
hereafter be sustained by myself, as a result of the disclosure of information by the processing
Police Service to Canadian Employment Screening and its partners named below.
A. Canadian Police Information Centre (CPIC) including investigative,
identification and Ancillary banks.
B. Canadian Police Information Centre (CPIC) including Investigative,
identification and Ancillary banks. As well as Local Police Records which
includes Police Information Portal (PIP) Firearms Interest Person (FIP) and
Niche RMS.
C. Additional Searches Listed Below (IF REQUIRED)
Additional Searches may include: Credit Report, Driver’s Abstract, Education
Verification, Personal Accreditation, ID Verification, Reference Check, Employment
Verification, SIN Validation, Civil Search, Société québécoise d’information
juridique report (SOQUIJ), Bankruptcy.
Signed this
day of
, 20
SIGNATURE OF APPLICANT
DECLARATION REGARDING CRIMINAL CONVICTIONS
I also acknowledge that the disclosed information may only be confirmed by a comparison of my fingerprints to those on file. Information collected in compliance with any federal,
provincial or municipal public sector privacy legislation and disclosed in accordance to the Municipal, Provincial and Federal Privacy legislation.
Qu: Have you ever been convicted of a criminal offence for which you have not been granted a pardon? (Circle one )
YES
NO
If YES, complete Declaration of Criminal Record Form C. Record details of criminal offences; Identify the offence, the date and the location of the sentence as per section 9.6.5 of
the Dissemination of Criminal Record Information Policy.
This information is collected pursuant to the company safety & security policies and is protected by the provisions of the applicable Privacy Act. It is confidential and will only be
disclosed to designated staff. The existence of a conviction will not preclude you from consideration of employment, provided it is declared, it may not be an impediment to
employment and each case will be judged on its own merit. Details of the offence are requested to enable a potential employer to determine whether the offence is related to your
employment or intended employment. I understand failing to provide accurate information or omission of facts on this form may disqualify me from consideration for employment or
subsequent termination if I am employed.
AUTHORIZATION FOR REQUESTED SEARCH/ES (EMPLOYER / NOTARY / ORGANIZATION TO COMPLETE)
Acceptable: Driver’s Licence, Birth Certificate, Passport, Permanent Residency Card
IDENTIFICATION TYPE
ID #
1.
NOT Acceptable: Health Card, SIN Card, Invalid / Expired ID
IDENTIFICATION TYPE
ID #
2.
WITNESSING APPLICANT’S IDENTIFICATION
I verify that I have witnessed two pieces of the Applicant’s Identification, one of which is government issued with a photograph, and attached a copy in a legible format.
Employer / Organization / Notary Name: __________________________________________________________________________________________
Company Representative Name: _________________________________
April 2014
HRS101 – HRservices Consent Form and Declaration
Company Representative Signature: ________________________________
CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
CARACTÈRES D'IMPRIMERIE (À REMPLIR PAR LE CANDIDAT)
Nom de famille (veuillez indiquer les noms de famille utilisés avant la demande, le cas échéant) :
Nom de jeune fille ou autres prénoms utilisés (le cas échéant) :
Second prénom :
.
.
Lieu de naissance (s'il s'agit d'un pays autre que le Canada, veuillez indiquer la date d'entrée au pays) :
Date de naissance (AAAA-MM-JJ ou 2011-Jan-01)
Sexe M/F
Nº de téléphone
Adresse
App. / unité :
Ville / province / pays :
Rue
Prénom :
Nº de permis de conduire *Requis pour le dossier du
NAS *Requis pour le rapport de crédit
conducteur
Code postal :
ADRESSES ANTÉRIEURES : (à indiquer si vous ne résidez pas à l'adresse ci-dessus depuis plus de cinq [5] ans)
Adresse
Rue
App. / unité :
Ville / province / pays :
Code postal :
Adresse
Rue
App. / unité :
Ville / province / pays :
Code postal :
AUTORISATION DE DIVULGATION ET RENONCIATION
En signant ce formulaire de demande, j'atteste que les renseignements que j'ai fournis sont véridiques et
corrects à ma connaissance. J'accepte et je consens à la divulgation d'un casier judiciaire ou de tout
renseignement d'ordre criminel à Canadian Employment Screening et à son partenaire aux fins de la
transmission électronique (ou sur papier) des résultats au Canada et aux États-Unis. Les
renseignements sont recueillis et divulgués en conformité avec la Loi sur la protection des
renseignements personnels, la LAIMPVP, la LPRPDE et les lois québécoises relatives à la protection
des renseignements personnels. Ils peuvent également être assujettis aux lois internationales
applicables, par exemple la Patriot Act aux États-Unis.
Par les présentes, j'exonère et tiens francs de tout préjudice tous les membres et les employés des
services de police responsables du traitement à l'égard de toute poursuite, réclamation ou demande
pour dommages-intérêts, perte ou préjudice de quelque type que ce soit que je pourrais subir à la suite
de la divulgation des renseignements par les services de police responsables du traitement à Canadian
Employment Screening et à son partenaire.
PAR LES PRÉSENTES, JE CONSENS À LA RECHERCHE ET À LA
DIVULGATION DE :
A. Centre d’information de la Police Canadienne (CIPC) compris investigative,
identification et les banques auxiliaires.
:
B. Centre d’information de la Police Canadienne (CIPC) compris investigative,
identification et les banques auxiliaires. Dossiers de Police locale qui comprend le Portail
d’Informations Policières (PIP), les Personnes d’intérêt - Armes à feu (PIAF) et Niche
RMS
C. Toute recherche supplémentaire indiquée ci-dessous (AU BESOIN)
Les recherches supplémentaires peuvent comprendre: rapport de crédit, dossier du
conducteur, vérification des études, accréditation personnelle, vérification de l'identité,
vérification des références, vérification de l'emploi, validation du NAS, recherche civile,
faillite, Société québécoise d’information juridique report (SOQUIJ)
Signé en ce
e jour du mois de
20_______
______________________________________________________________
SIGNATURE DU CANDIDAT
DÉCLARATION RELATIVE AUX CONDAMNATIONS AU CRIMINEL
On définit un casier judiciaire certifié comme étant un résumé des infractions commises, des condamnations et des non-condamnations (lorsqu'autorisées) reçues pour un individu donné et pouvant être
divulguées en conformité avec les lois fédérales, d'après les résultats de la vérification du casier judiciaire à l'aide des empreintes digitales.
Q : Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d'un acte criminel pour lequel vous n'avez pas fait l'objet d'un pardon? (encercler une réponse )
OUI
NON
Dans l'AFFIRMATIVE, veuillez remplir le formulaire de déclaration de casier judiciaire C. Veuillez inscrire tous les détails relatifs à l'acte criminel, en indiquant le type d'acte criminel, ainsi que la date et le
lieu où la sentence a été rendue, conformément à l'article 9.6.5 de la Politique sur la divulgation de renseignements sur les antécédents judiciaires.
Ces renseignements sont recueillis conformément aux politiques de sécurité de l'entreprise et sont protégés par les dispositions de la loi sur la protection des renseignements personnels applicable. De nature
confidentielle, ils ne seront divulgués qu'au personnel autorisé. L'existence d'une condamnation à votre dossier ne réduira en rien vos chances d'obtenir un emploi, à condition que celle-ci soit déclarée; en outre,
elle ne pourra constituer un obstacle à l'emploi, et chaque cas sera jugé de manière indépendante. On exige des détails sur l'acte criminel commis afin de permettre à l'employeur potentiel de déterminer si celuici est lié à l'emploi actuel ou recherché. Je comprends qu'en ne fournissant pas des renseignements exacts dans ce formulaire, ou en omettant des faits, je risque de voir mon dossier déclaré inadmissible ou de
me faire congédier si je travaille déjà pour l'employeur.
AUTORISATION RELATIVE AUX RECHERCHES DEMANDÉES (À REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR / LE NOTAIRE / L'ENTREPRISE)
Acceptable : permis de conduire, acte de naissance, passeport, carte de résident permanent
TYPE D'IDENTIFICATION
INACCEPTABLE : carte d'assurance-maladie, carte d'assurance sociale, pièce d'identité non valable ou échue
Nº D'IDENTIFICATION
TYPE D'IDENTIFICATION
1.
Nº D'IDENTIFICATION
2.
TÉMOIN POUR L'IDENTIFICATION DU CANDIDAT
J'atteste avoir vu deux pièces d'identité du candidat, dont une émise par le gouvernement et portant une photographie, et joint une copie aux présentes dans un format lisible.
Nom de l'employeur / de l'entreprise / du notaire : _________________________________________________________________________________________
Nom du représentant de l'entreprise : _________________________________
Avril 2014
Signature du représentant de l'entreprise : _______________________________
HRS101 – Formulaire et déclaration de consentement de Canadian Employment Screening